Tình trạng tăng tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính nghiêm trọng nhất của bệnh tiểu đường. Tăng áp lực thẩm thấu thường bị tăng đường huyết nặng hơn nhưng không có nhiễm toan ceton.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.
Chẩn đoán xác định
Triệu chứng lâm sàng
Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.
Dấu hiệu mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, ...
Các biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát [nhiễm khuẩn, tai biến mạch não,...].
Triệu chứng cận lâm sàng
Tăng đường huyết thường > 40mmol/l.
Áp lực thẩm thấu huyết tương > 350mOsm/l.
Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l.
Không có ceton niệu hoặc rất ít.
Natri máu thường tăng > 145mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường.
Chẩn đoán phân biệt
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [xem bảng 1].
Bảng. Phân biệt toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [[natri [mmol/l]] + glucose [mmol/l]].
Khoảng trống anion = [Na+] - [Cl- + HCO3-]
Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.
Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương.
Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường.
Hôn mê toan lactic ở người đái tháo đường.
Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng natri máu.
Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường
Nhiễm khuẩn.
Không tuân thủ chế độ điều trị [dừng hoặc giảm liều insulin].
Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.
Dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.
Tai biến mạch não.
Điều trị
Nguyên tắc
Cấp cứu ban đầu A, B, C.
Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
Theo dõi đường máu mao mạch 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin, điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.
Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng áp lực thẩm thấu [viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, tai biến mạch não, ...].
Bù dịch
Bắt đầu truyền 1 lýt natri clorua 0,9% trong 1 giờ. Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lýt.
Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natri clorua 0,9% 1 lýt/glờ cho đến khi huyết áp tối đa trên 90mmHg.
Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh:
+ Na máu hiệu chỉnh = giá trị natri máu đo được + 1,6mmol/l cho mỗl 5,6mmol glucose tăng thêm.
+ Nồng độ natri bình thường hoặc tăng: truyền natri clorua 0,45% 250- 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l, truyền thêm glucose 5% cùng với natri clorua 0,45%, tốc độ truyền 150 - 250ml/giờ.
+ Nồng độ natri giảm: truyền natri clorua 0,9% 250 - 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l truyền thêm glucose 5% với natri clorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ.
Insulin
Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.
Nếu glucose máu không giảm 3,0mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều insulin.
Khi glucose máu đạt 16,5mmol/l, giảm insulln xuống còn 0,02 - 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11 - 16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tình.
Bù kali
Nếu chức năng thận bình thường [nước tiểu > 50ml/giờ].
Nếu kali máu < 3,5mmol/l dùng Insulin và truyền tĩnh mạch 20-30mmol kall/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l.
Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 - 5,3mmol/l, bổ sung kall 20 - 30mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch đề đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 - 5mmol/l.
Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.
Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.
Điều trị nguyên nhân gây mất bù
Cho kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.
Dùng thuốc chống đông chống tắc mạch.
Phòng bệnh
Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi ý thức, kiểm tra đường máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lý, dùng Insulin theo đúng chỉ định của thầy thuốc.
Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lý phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lý tim mạch.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là một rối loạn chuyển hóa glucose biếu hiện bằng các dấu hiệu hôn mê có tăng đưòng huyết rất cao trên 40 mmol/l, tình trạng mất nước nặng nề làm cho áp lực thẩm thấu huyết tương rất lớn > 350 mosm/l, còn tình trạng toan và cêtôn không có hoặc không đáng kể. Tình trạng rối loạn ý thức rất đa dạng: lẫn lộn, lờ đờ, yếu chi, co giật, hôn mê. Áp lực thẩm thâu huyết tương có thể đo bằng thẩm thấu kế hoặc bằng công thức:
mosm/l = 2[Na + K] + Urê máu + glucose máu
Bình thường áp lực thẩm thấu huyết tương = 310 mosm/l
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hay gặp ở bệnh nhân già có đái tháo đường không phụ thuộc insulin, tuy nhiên hôn mê tăng áp lực thẩm thấu có thể đã bị hôn mê có toan cêtôn máu.
Các nguyên nhân thuận lợi: dùng corticoid, thuốc lợi tiểu, bệnh thận tiềm tàng, các bệnh nhiễm khuẩn và tai biến mạch não.
Tỷ lệ tử vong rất cao 40 - 50% do có những biến chứng nặng.
Sinh bệnh học
Tăng đường huyết rất cao là nguyên nhân gây các rốì loạn chuyển hóa, tăng đường huyết còn gây ra mất nước và mất muối [Na, K].
Nguyên nhân tăng đường huyết là rối loạn sử dụng glucose ở phạm vi tế bào [ngoại biên], kèm theo rốì loạn tạo đường ở gan. Nhiễm khuẩn dễ làm bệnh nhân đái tháo đường mất thăng bằng thể dịch: nhiễm khuẩn gây ra tình trạng kháng insulin ở phạm vi tế bào ngoại biên và ở gan.
Người ta không rõ tại sao nhiễm khuẩn lại không gây đái tháo đường có toan cêtôn ở người già, lại hay gây hôn mê tăng thẩm thấu. Các lập luận của nhiều tác giả đều nhằm chứng minh rằng insulin trong đái tháo đường không phụ thuộc insulin còn đủ để chống việc chuyển hoá chất béo thành cêtôn ở gan đồng thời trong hôn mê tăng thẩm thấu thường có tăng tiết vasopressin và angiotensin II có tác dụng chống việc cêtôn hóa ở gan. Tăng lactat máu cũng hay gặp trong hôn mê tăng thẩm thấu thông thường là tăng nhẹ nhưng đôi khi cũng tăng cao, nhất là khi có tụt huyết áp.
Chẩn đoán xác định
Biết được là hôn mê tăng thẩm thấu thường là chậm phải nghĩ đến nó mới phát hiện được. Một nguyên tắc phải theo là xét nghiệm đường huyết cho tất cả bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức đặc biệt là có dấu hiệu mất nước.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Rối loạn ý thức, từ lờ đờ đến hôn mê.
Mất nước nặng, nhanh trong vài ngày [mất nhiều cân], mất nước trong tế bào nặng hơn là mất nước ngoài tế bào.
Đường máu tăng trên 40 mmol/L, áp lực thẩm thấu huyết tương trên 350 mmol/l.
Nước tiểu [ít khi vô niệu] có đường niệu ++++ không có cêtôn niệu hoặc rất ít.
pH máu vẫn ở phạm vi bình thường.
Đôi khi làm xét nghiệm nước não tủy tình cờ thấy đường não tủy tăng cao [bằng nửa đường máu].
Ngoài ra Na máu thường tăng trên 145 mmol/l nhưng vẫn có thể kình thường. Nếu có toan lactic thường là rất nặng.
Chẩn đoán nguyên nhân
Nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng thẩm thấu bao giờ cũng có, phải tìm:
Trước hết là nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm mật quản, viêm đường tiết niệu.
Tai biến mạch não thường là hậu quả của đái tháo đường nhưng lại là nguyên nhân thuận lợi gây ra hôn mê tăng thẩm thấu.
Chẩn đoán phân biệt
Trước tiên là với hôn mê đái tháo đường có toan cêtôn: trong biến chứng này đường máu không cần cao lắm, thường có hạ Na máu, pH máu giảm, toan lactic thường nặng.
Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.
Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng các dung dịch đường quá ưu trương.
Các hôn mê do tổn thương thần kinh trung ương ở người đái tháo đường, hoặc được truyền glucose ưu trương.
Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng Natri máu.
Hôn mê do hạ đường huyết ở người đái tháo đường dùng quá liều, sulfamid hoặc insulin.
Ớ người hôn mê đái tháo đường có toan cêtôn đã tỉnh đột nhiên hôn mê lại, cần phải xem xét khả năng dùng quá liểu insulin mà không truyền đường cho bệnh nhân.
Xử trí
Hồi phục nước và điện giải là công việc hàng đầu trong điều trị hôn mê tăng thẩm thấu
Thông thường phải truyền 6 - 10 1/ngày. Hôn mê toan cêtôn đòi hỏi phải truyền dịch ít hơn.
Thành phần dịch truyền là NaCl 0,45% [1 thể tích NaCl 0,9% hòa với một thể tích nước cất]. Không nên dùng glucose đẳng hoặc nhược trương vì bản thân hôn mê tăng thẩm thấu cần phải được dùng insulin để hạ đường máu. Natri có tác dụng hạn chế nước ào ạt vào trong tế bào dễ gây phù não mà trước đó đã có hiện tượng teo não do tăng thẩm thấu. Tuy nhiên sau khi đường máu đã hạ xuống khoảng 15mmol/l thì nên truyền thêm glucose 5% và dùng insulin liều duy trì.
Insulin thường tiêm tĩnh mạch sau khi đã đặt ống thông truyền dịch. Liều insulin không cần cao như trong hôn mê toan cêtôn mặc dù trong hôn mê tăng áp lực thẩm thấu đường huyết cao hơn nhiều so với đường huyết trong hôn mê toan cêtôn. Thường chỉ cho insulin 5UI/h với tổng liều 120 UI/24h, đôi khi phải cho liều cao hơn. Khi đã truyền dịch, đường máu sẽ trở về bình thường rất nhanh.
Kali
Tiếp theo việc tiêm insulin phải thực hiện ngay truyền kali. Hạ K máu trong hôn mê tăng thẩm thấu sau khi dùng insulin rất nguy hiểm, quên không truyền K sớm chắc chắn bệnh nhân tử vong. Trong điểu kiện khẩn cấp phải dựa vào điện tim. Lượng kaliclorua truyền tĩnh mạch thông thường là phải 8 - 12g/12h. Chỉ nên truyền mỗi giờ tối đa là 1g KCl, kéo dài như vậy trong 2 ngày. Sau khi bệnh nhân tỉnh phải cho uống 4 - 6g duy trì. Điều trị các nguyên nhân thuận lợi gây hôn mê tăng thẩm thấu là rất cần thiết để ngăn chặn hôn mê tái phát.
Theo dõi
Đưòng máu: 1h/lần.
Điện giải máu: 3 - 6h/lần.
Điện tim liên tục trên màn hiện hoặc ghi 3 - 6h/lần.
Urê,creatinin máu để đánh giá tình trạng suy thận.