QUY ĐỊNH TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM VÀ CÔNG BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN
Căn cứ Bộ luật Hàng hải Việt Nam số 95/2015/QH13 ngày 25 tháng 11 năm 2015;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh;
Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư quy định tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam và công bố cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.
Chương I
TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN, THỦ TỤC, NỘI DUNG VÀ HỒ SƠ VÀ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN
Điều 1. Tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam
Ban hành kèm theo Thông tư này:
1. Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam [sau đây viết tắt là thuyền viên] tại Phụ lục số I.
2. Danh mục các bệnh, tật không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam tại Phụ lục số II.
Điều 2. Thủ tục, nội dung và hồ sơ khám sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ cho thuyền viên
1. Việc khám sức khỏe [sau đây viết tắt là KSK] cho thuyền viên chỉ được thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh và công bố là cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên.
2. Thủ tục KSK, KSK định kỳ đối với thuyền viên được thực hiện theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế về hướng dẫn khám sức khỏe [sau đây viết tắt là Thông tư số 14/2013/TT-BYT].
3. Nội dung KSK đối với thuyền viên:
- Việc KSK cho thuyền viên phải áp dụng theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam quy định tại Phụ lục số I Thông tư này và Danh mục các bệnh, tật không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển Việt Nam quy định tại Phụ lục số II Thông tư này.
- Việc KSK định kỳ cho thuyền viên phải theo các nội dung ghi trong sổ khám sức khỏe định kỳ của thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số III ban hành kèm theo Thông tư này.
- Cơ sở KSK cho thuyền viên lập Hồ sơ KSK cho thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số IV ban hành kèm theo Thông tư này và được lưu tại cơ sở đó.
4. Cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên:
- Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I Thông tư này, cơ sở KSK cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 18 tháng, kể từ ngày ký.
- Trường hợp thuyền viên đủ tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định tại Phụ lục số I Thông tư này nhưng mắc một hoặc một số bệnh, tật quy định tại Phụ lục số II Thông tư này, đồng thời chủ tàu có văn bản gửi cơ sở KSK cho thuyền viên đề nghị cấp Giấy chứng nhận sức khỏe và thuyền viên có Giấy cam kết tự nguyện đi làm việc trên tàu biển theo mẫu quy định tại Phụ lục số VI ban hành kèm theo Thông tư này, Thủ trưởng cơ sở KSK xem xét cấp Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên theo mẫu quy định tại Phụ lục số V ban hành kèm theo Thông tư này. Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên có giá trị trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày ký.
- Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên được lập thành 03 [ba] bản: 01 [một] bản gửi thuyền viên để lưu vào Hồ sơ của tàu, 01 [một] bản lưu vào hồ sơ của cá nhân thuyền viên do cơ quan quản lý thuyền viên lưu trữ và 01 [một] bản lưu tại cơ sở KSK cho thuyền viên.
5. Việc trả Hồ sơ KSK, Giấy chứng nhận sức khỏe và sổ KSK định kỳ đối với thuyền viên được thực hiện theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 4 Điều 8 Thông tư số 14/2013/TT-BYT.
Chương II
CÔNG BỐ CƠ SỞ KHÁM SỨC KHỎE CHO THUYỀN VIÊN
Điều 3. Yêu cầu đối với cơ sở khám sức khỏe cho thuyền viên
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện KSK cho thuyền viên phải đáp ứng đủ quy định tại khoản 6 Điều 23 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 7 năm 2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [sau đây viết tắt là Nghị định số 109/2016/NĐ-CP] và các yêu cầu sau đây:
1. Đáp ứng các yêu cầu về cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định tại Phụ lục số VII ban hành kèm theo Thông tư này.
2. Bác sỹ thực hiện KSK và người kết luận kết quả KSK phải có chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh và có chứng chỉ đào tạo về y học biển.
Người ký kết luận KSK phải có ngoại ngữ tiếng Anh trình độ B trở lên [đọc và hiểu Giấy chứng nhận sức khỏe thuyền viên bằng tiếng Anh].
3. Có phạm vi hoạt động chuyên môn phù hợp để khám, phát hiện được các tình trạng bệnh, tật theo Bảng tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên quy định tại Điều 4 Thông tư này.
Điều 4. Công bố cơ sở đủ điều kiện khám sức khỏe cho thuyền viên
Việc công bố cơ sở đủ điều kiện KSK cho thuyền viên được thực hiện theo quy định tại khoản 8 Điều 43, khoản 4 và khoản 5 Điều 44 của Nghị định 109/2016/NĐ-CP.
Chương III
TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN
Điều 5. Trách nhiệm của nhân viên y tế và cơ sở thực hiện khám sức khỏe cho thuyền viên
1. Trách nhiệm của nhân viên y tế;
- Thực hiện đúng nhiệm vụ được người có thẩm quyền phân công.
- Kiểm tra đối chiếu ảnh trong Hồ sơ KSK trước khi thực hiện KSK.
- Thực hiện đúng các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ để KSK, bảo đảm kết quả khám trung thực, chính xác và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết luận của mình.
- Những trường hợp khó kết luận, bác sỹ KSK đề nghị hội chẩn chuyên môn theo quy định.
2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Thực hiện theo đúng quy định tại Thông tư này và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả KSK cho thuyền viên do cơ sở mình thực hiện.
- Lưu trữ hồ sơ KSK cho thuyền viên, định kỳ báo cáo về hoạt động KSK cho thuyền viên và tổng hợp vào báo cáo chung về hoạt động chuyên môn của cơ sở theo quy định của pháp luật về thống kê, báo cáo.
Điều 6. Trách nhiệm của thuyền viên
1. Cung cấp thông tin đầy đủ, trung thực về tình trạng sức khỏe, tiền sử bệnh, tật của bản thân và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin đã cung cấp.
2. Tuân thủ các hướng dẫn, chỉ định của nhân viên y tế trong quá trình thực hiện KSK.
3. Chủ động khám lại sức khỏe sau khi điều trị bệnh, tai nạn gây ảnh hưởng đến sức khỏe của thuyền viên.
4. Chấp hành yêu cầu KSK [định kỳ hoặc đột xuất] của cơ quan quản lý nhà nước về y tế hoặc cơ quan quản lý nhà nước về giao thông vận tải [Cục Hàng hải Việt Nam, Sở Giao thông vận tải tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương] hoặc của người sử dụng lao động.
Điều 7. Trách nhiệm của người sử dụng lao động thuyền viên
1. Tổ chức KSK và KSK định kỳ cho thuyền viên thuộc quyền quản lý theo đúng quy định của pháp luật về lao động.
2. Thực hiện việc tổ chức KSK định kỳ theo quy định tại Điều 5 Thông tư này.
3. Trả chi phí KSK cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên theo mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt hoặc theo thỏa thuận giữa hai đơn vị.
4. Quản lý và theo dõi sức khỏe, hồ sơ sức khỏe của thuyền viên theo quy định của pháp luật.
Điều 8. Trách nhiệm của Sở Y tế và cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành
1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý theo quy định tại khoản 1 Điều 44 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc kiến nghị đình chỉ hoạt động KSK hoặc xử lý vi phạm việc KSK cho thuyền viên theo thẩm quyền.
2. Công bố công khai danh sách các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đủ điều kiện KSK cho thuyền viên thuộc phạm vi quản lý trên trang thông tin điện tử của Sở Y tế hoặc cơ quan quản lý nhà nước về y tế của các Bộ, ngành đồng thời có văn bản báo cáo Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.
Điều 9. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế
1. Chỉ đạo, hướng dẫn hoạt động KSK cho thuyền viên tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi cả nước.
2. Kiểm tra, thanh tra hoạt động KSK cho thuyền viên của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định; đình chỉ hoặc kiến nghị đình chỉ hoạt động hoặc xử lý vi phạm theo thẩm quyền đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện việc KSK cho thuyền viên nhưng không đủ điều kiện theo quy định tại Thông tư này.
Chương IV
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Điều 10. Hiệu lực thi hành
1. Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 7 năm 2017.
2. Quyết định số 20/2008/QĐ-BYT ngày 09/6/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Tiêu chuẩn sức khỏe của thuyền viên làm việc trên tàu biển Việt Nam hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Điều 11. Điều khoản chuyển tiếp
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đang thực hiện việc KSK cho thuyền viên trước ngày Thông tư này có hiệu lực được tiếp tục thực hiện KSK cho thuyền viên đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2017.
Kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2018, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh này nếu muốn tiếp tục thực hiện việc KSK cho thuyền viên phải đáp ứng các quy định tại Điều 3 Thông tư này và báo cáo bằng văn bản đến cơ quan quản lý nhà nước về y tế có thẩm quyền quản lý tương ứng theo quy định tại khoản 1 Điều 44 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP về việc đã bổ sung nhân lực, trang thiết bị và phạm vi hoạt động chuyên môn theo quy định.
Điều 12. Điều khoản tham chiếu
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn, vướng mắc, đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân phản ánh về Bộ Y tế [Cục Quản lý Khám, chữa bệnh] để xem xét, giải quyết./.
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
[đã ký]
Nguyễn Viết Tiến
-
PHỤ LỤC SỐ I
BẢNG TIÊU CHUẨN SỨC KHỎE CỦA THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
1. TIÊU CHUẨN VỀ THỂ LỰC
Đối tượng khám
Chỉ tiêu
Thuyền viên
[Khám tuyển – Định kỳ]
Học viên, sinh viên
[Khám tuyển]
Boong
TV khác
Boong
TV khác
Chiều cao đứng [cm]
[Tiêu chuẩn này không áp dụng đối với các đối tượng đã được tuyển dụng trước ngày ban hành bản Thông tư hướng dẫn này]
164
161
164
161
Trọng lượng cơ thể [kg]
55
52
50
48
Vòng ngực trung bình [cm]
50%chiều cao đứng cho tất cả các đối tượng
Chỉ số BMI
Từ 18,1 đến 25cho tất cả các đối tượng
Lực bóp tay thuận [kg]
31
31
31
31
Lực bóp tay không thuận [kg]
28
28
28
28
Lực kéo thân [kg]
200%trọng lượng cơ thể
II. TIÊU CHUẨN CHUYÊN KHOA
·
·
·
Đối tượng
Chỉ tiêu khám
Thuyền viên
Học viên, sinh viên học nghề đi biển [Khám tuyển]
1. TIM MẠCH
-Nhịp tim
60-80 lần/phút
60 - 80 lần/ phút
-Huyết áp tâm thu [ Ps]
100 - 139 mmHg
100 - 130 mmHg
-Huyết áp tâm trương [ Pd]
50 - 89 mmHg
50 - 80 mmHg
-Huyết áp hiệu số
30mmHg
40 mmHg
-Điện tâm đồ
Bình thường
Bình thường
Sau nghiệm pháp gắng sức [Martinet] [chỉ làm nghiệm pháp khi lâm sàng có biểu hiện của thiếu máu cơ tim].
Nhịp tim tăng20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.
Nhịp tim tăng20 lần/ phút; Không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ.
2. HÔ HẤP
- Tần số hô hấp
15 - 18 lần/phút
15 - 20 lần/phút
- Thăm dò chức năng hô hấp
- Dung tích sống thở chậm [SVC] hoặc dung tích sống thở nhanh [FVC]
80 % SVC lý thuyết
80 % SVC lý thuyết
- Dự trữ chức năng hô hấp [RFRC]
80%
80%
- Chỉ số Tiffeneau hoặc Geansler
80%
80%
- Chụp phổi
Bình thường
Bình thường
3. TAI - MŨI - HỌNG
Đánh giá chức năng tiền đình
[Chỉ áp dụng với người nghỉ đi biển ≥ 2năm]:
Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng ở mức trung bình trở lên
Áp dụng bắt buộc đối với tất cả các đối tượng khám sức khỏekhi tuyển dụng: Chịu đựng được nghiệm pháp thử nghiệm khả năng chịu sóng từ mức trung bình trở lên
- Tiêu chuẩn sức nghe và các rối loạn về tai[theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2]
Ngưỡng nghe trung bình đường khí [tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz], đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương đương nghe tiếng nói thầm 3m và 2m.
Ngưỡng nghe trung bình đường khí [tính trung bình cộng trên bốn tần số 500Hz, 1000Hz, 2000Hz và 3000Hz], đo đơn âm, không đeo máy trợ thính, tai tốt không vượt quá 30dB, tai bệnh không vượt quá 40 dB, lần lượt tương dương nghe tiếng nói thầm 3m và 2 m.
4. MẮT
Chức năng mắt[theo STCW 78/2011 Section A-I/9, mục 2.2; riêng thị giác màu khám lại sau 6 năm]
[phụ lục số 4 kèm theo Thông tư]
- Thị lực từng mắt
+ Không kính
+ Có kính
8/10
10/10
10/10
10/10
- Thị lực 2 mắt
16/10
18/10
- Thị trường [đo bằng chu vi kế Landolt]
+ 90-95% phía thái dương
+ 90-95% phía thái dương
+ 50-60% phía trên
+ 50-60% phía trên
+ 60% phía mũi
+ 60% phía mũi
+ 70% phía dưới
+ 70% phía dưới
- Nhãn áp
Trong giới hạn bình thường [Nếu đo bằng nhãn áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg]
Trong giới hạn bình thường [Nếu đo bằng nhãn áp kế Madakov: 19,40 ± 5,00 mmHg]
-Thị lực màu
Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2
Tiêu chuẩn thị lực màu CIE 1 hoặc 2
5. THẦN KINH[Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng cho khám tuyển lần đầu]
- Test xác định loại hình thần kinh[Test H.J EYSENCK]
Ổn định
Ổn định
Ổn định
Ổn định
- Khả năng xử lý thông tin
0,5 bit/giây
0,3 bit/giây
0,5bit/ giây
0,3bit/giây
- Chỉ số thần kinh thực vật [chỉ số Kerdo]
Từ - 10 đến + 10
Từ - 10 đến + 10
- Nghiệm pháp Mắt – Tim [chỉ làm khi có rối loạn hệ thần kinh thực vật]
Nhịp tim giảm
20 lần/ phút
Nhịp tim giảm
20 lần/ phút
- Điện não đồ
Bình thường
Bình thường
6. CƠ, XƯƠNG, KHỚP
-Thân thể, cơ bắp
Phát triển cân đối
Phát triển cân đối
- Hệ thống khớp-xương: Tầm hoạt động chủ động các khớp
Trong giới hạn bình thường
Trong giới hạn bình thường
III. CẬN LÂM SÀNG
1. XÉT NGHIỆM MÁU
- Số lượng hồng cầu máu ngoại vi
3,7 T/lít
3, 7 T/lít
- Hemoglobin
130 g/lít
130 g/lít
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi
5 đến 9 G/lít
5 đến 9 G/lít
- Nhóm máu hệ AOB
- Thời gian máu chảy
BT
BT
- Thời gian Howell
BT
BT
- Công thức bạch cầu
BT
BT
- Xét nghiệm HIV
Âm tính
Âm tính
- RPR
Âm tính
Âm tính
- Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan virus:
+ HBsAg
+ HCV Ab
+ HAV Ab
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
Âm tính
-Glucose máu
BT
BT
- SGOT; SGPT
< 40 U/L
< 40 U/L
- Nồng độ Alcohol máu
Âm tính
Âm tính
- Các chỉ tiêu mỡ máu [Áp dụng cho khám sức khỏe định kỳ với các thuyền viên40 tuổi].
Trong giới hạn bình thường
Trong giới hạn bình thường
2. XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU:
-Nước tiểu toàn bộ
Trong giới hạn bình thường
Trong giới hạn bình thường
-Xét nghiệm ma túy 4 thành phần [Morphin/Heroin, Amphetamin, Methamphetamin: Marijuana [cần sa]:
Âm tính
Âm tính
3. XÉT NGHIỆM PHÂN
[Tiêu chuẩn này chỉ áp dụng đối với chức danh bếp, phục vụ viên].
- Trứng giun, sán
Âm tính
Âm tính
- Amip
Âm tính
Âm tính
4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
Chụp X quang tim phổi thẳng:
Các thăm dò chức năng, xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh khác: Chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe:X.quang hoặc các kỹ thuật khác.
Bình thường
Bình thường
PHỤ LỤC SỐ II DANH MỤC CÁC BỆNH, TẬT KHÔNG ĐỦ ĐIỀU KIỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
[Ghi chú: Chữ viết tắt: KĐĐK: Không đủ điều kiện; XTTH: Xét từng trường hợp]
SốTT
Mã sốbệnh theo[ICDX]
Tên bệnh và khuyết tật
Thuyền viên
I - BỆNH NHIỄM TRÙNG VÀ KÍ SINH TRÙNG
1
A06
Nhiễm Amib chưa điều trị khỏi
KĐĐK
2
A 15-19
Mắc bệnh Lao chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định
KĐĐK
3
A 30
Phong đang điều trị và quản lý
KĐĐK
4
5
A 53
Giang mai chưa điều trị khỏi
KĐĐK
6
A 54
Bệnh lậu chưa điều trị khỏi.
KĐĐK
7
B15-19
Bệnh viêm gan virus:
- Các thểởgiai đoạn cấp;
KĐĐK
8
- Viêm gan virus mạn tính
KĐĐK
9
- Người lành mang kháng nguyên HBsAg và HBeAg [+]
KĐĐK
10
B20-24
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải [AIDS]
KĐĐK
11
B35-B36
Bệnh nấm da các loại chưa điều trị khỏi
KĐĐK
12
B50-B53
Bệnh sốt rét chưa điều trị khỏi
KĐĐK
13
B07.8
Loạn sản thượng bì dạng hạt cơm
KĐĐK
14
B86
Bệnh ghẻ [Scabies]
KĐĐK
II - BƯỚU TÂN SINH
15
C00 - 96
Ung thư các loại
KĐĐK
16
D 10-21
Ulành vùng môi, miệng mặt, phần mềm, da ảnh hưởng tới thẩm mỹ, không ảnh hưởng tới chức năng
XTTH
III - BỆNH MÁU, CƠ QUAN TẠO MÁU VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN CƠ CHẾ MIỄN DỊCH
17
D50-52
Các thiếu máu do thiếu sắt, B12, acidfolic
XTTH
18
D55-56
Thiếu máu huyết tán
KĐĐK
19
D60-64
Suy tủy xương và các bệnh thiếu máu khác
KĐĐK
20
D65-68
Các loại rối loạn đông máu
KĐĐK
21
D 70
Thiếu hụt bạch cầu [Agranulocytose]
KĐĐK
22
D 73
Cường lách, lách to
KĐĐK
23
D 80
Hội chứng thiếu hụt miễn dịch
KĐĐK
IV- BỆNH NỘI TIẾT, DINH DƯỠNG VÀ CHUYỂN HÓA
24
E 02-03
Suy giáp mắc phải
KĐĐK
25
E05
Cường giáp [Basedow]
KĐĐK
26
E 10-14
Đái tháo đường
XTTH
27
E 15-16
Các thể hạ đường huyết
KĐĐK
28
E 22
Cường tuyến yên
KĐĐK
29
E 23
Suy tuyến yên và các rối loạn khác
KĐĐK
30
E 24
Bệnh Cushing
KĐĐK
31
E 27-1
Bệnh Addison
KĐĐK
32
E 31
Rối loạn chức năng đa tuyến
KĐĐK
33
E 52
Pellagra
XTTH
V- BỆNH RỐI LOẠN TÂM THẦN VÀ HÀNH VI
34
F 06
Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và do bệnh.
KĐĐK
35
F 10
Loạn tâm thần do nghiện rượu
KĐĐK
36
F 11-14
Nghiện ma túy
KĐĐK
37
F 16
Các rốiloạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất gây ảo giác.
KĐĐK
38
F 20-29
Tâm thần phân liệt các thể, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng.
KĐĐK
39
F 30-39
Rối loạn khí sắc [cảm xúc]
KĐĐK
40
F 40-42
Các rối loạn lo âu, ám ảnh
KĐĐK
41
F 60-63
Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên [như ám ảnh, hoang tưởng...]
KĐĐK
42
F 91-5
Chứng nói lắp
XTTH
VI - BỆNH HỆ THẦN KINH
43
G 11
Hội chứng tiểu não như mất điều phối, run hữu ý, giảm trương lực cơ, rung giật nhãn cầu, chóng mặt có hệ thống, rối loạn ngôn ngữ
KĐĐK
44
G 21
Hội chứng Parkinson
KĐĐK
45
G 24
Loạn trương lực cơ
KĐĐK
46
G 40-41
Động kinh các thể
KĐĐK
47
G 43
Chứng đaunửađầu
KĐĐK
48
G 50
Liệt dây thần kinh sinh 3
XTTH
49
G 51
Liệt dây thần kinh mặt
XTTH
50
G 54
Bệnh rễ thần kinh và đám rối
KĐĐK
51
G57-0
Viêm dây thần kinhtọa
KĐĐK
52
G 83.0
Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 tay
KĐĐK
53
G 83.1
Liệt teo cơ ở 1 hoặc 2 chân
KĐĐK
VII - BỆNH CỦA MẮT VÀ PHẦN PHỤ CỦA MẮT ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỊ LỰC VÀ THỊ TRƯỜNG
54
H10
Viêm kết mạc dị ứng
KĐĐK
55
H11
Mộng thịt từ độ III trở lên chưa mổ
KĐĐK
56
Mộng thịt độ III đã mổ, tái phát gây dính
KĐĐK
57
H 16
Loét giác mạc
KĐĐK
58
H 17
Sẹo và đục giác mạc
KĐĐK
59
H 18
Các bệnh về giác mạc khác
XTTH
60
H 25
Đục nhân mắt sau đã mổ đạt tiêu chuẩn thị lực [có điều chỉnh kính]
XTTH
61
H 30 - 36
Bong và tổn thương võng mạc
KĐĐK
62
H 43
Các bệnh về dịch kính [xuất huyết, co kéo...]
KĐĐK
63
H 40
Bệnh Glôcôm
KĐĐK
64
H 43
Viêm màng bồ đào
KĐĐK
65
H46-47
Teo gai thị, thoáihóahoàng điểm hai mắt
KĐĐK
66
H 49
Lác mắt có ảnh hưởng đến thị trường và thị lực
KĐĐK
67
H 52. 0-1
Cận, viễn thị trên 6 D
KĐĐK
68
H52.2
Loạn thị đã điều chỉnh bằng kính
XTTH
69
H 53.2
Song thị
KĐĐK
70
H 53.5
Rối loạn sắc giác
KĐĐK
71
H 53.6
Quáng gà
KĐĐK
72
H 55
Rung giật nhãn cầu
KĐĐK
73
A71
Bệnh mắt hột có biến chứng, ảnh hưởng tới thị lực.
KĐĐK
74
H 02.4
Sụp mi
KĐĐK
75
H 58
Các bệnh chấn thương về mắt
XTTH
VIII - BỆNH TAI -MŨI - HỌNG
76
J 31
Trĩmũi
XTTH
77
J 32
Viêm xoang hàm, xoang trán mạn tính có thoái hóa niêm mạc hoặc viêm đa xoang
XTTH
78
J 33
Polyp mũi chưa điều trị ổn định
KĐĐK
79
J 34
Dịdạng mũi họng gây rối loạn hô hấp và phát âm
KĐĐK
80
H 60
Viêm ống tai mạn tính gây chít hẹpống tai
XTTH
81
H 70. 0-1
Viêm tai xương chũm cấp và mạn chưa điều trị khỏi
KĐĐK
82
H 67
Viêm tai giữa đang chảy mủ
KĐĐK
83
H 81
Hội chứng tiền đình [Ménière]
KĐĐK
84
H90
Điếc và giảm sức nghe:Đo bằng máy >30 dBA
XTTH
85
J 35.1
Viêm Amyđan mạn tính quá phát
KĐĐK
86
J 38
Bệnh lý thanh quản gây rối loạn giọng hoặc khó thở
KĐĐK
IX. BỆNH HỆ TUẦN HOÀN
87
I 05 -I08
Các bệnh van tim thực thể do thấp
KĐĐK
88
I10
Tăng huyết áp giai đoạn II [theo JNC VII], điều trị không có kết quả.
KĐĐK
89
I20 - 25
Bệnh tim thiếu máu cục bộ
KĐĐK
90
Q21 -28
Các bệnh tim mạch bẩm sinh chưa được điều trị hoàn chỉnh
KĐĐK
91
I27
Tim phổi mạn
KĐĐK
92
I30-32
Viêm màng ngoài tim cấp và mạn
KĐĐK
93
I33
Viêm màng trong tim cấp và mạn
K.ĐĐK
94
I44
Block nhĩ thất:
- Độ I
XTTH
95
- Độ IItrở lên
KĐĐK
96
I47
Các rối loạn nhịp tim như:
- Loạn nhịp hoàn toàn
KĐĐK
97
- Nhịp nhanh kịch phát
KĐĐK
98
- Nhịp nhanh trên 110 lần/phút có biểu hiện thường xuyên, điều trị chưa có kết quả.
KĐĐK
99
I50
Suy tim do bất cứ nguyên nhân nào
KĐĐK
100
I69
Di chứng bệnh mạch máu não
KĐĐK
101
I73
Viêm tắc động mạch, tĩnh mạch
KĐĐK
102
I83
Giãn tĩnh mạch chi dưới thành búi.
KĐĐK
103
I 84
Trĩ ngoại nhiều búi đã điều trị nhiều lần vẫn tái phát
KĐĐK
104
I95
Huyết áp tối đa thấp [thường xuyên < 95 mmHg]
XTTH
X-BỆNH HỆ HÔ HẤP
105
J 44
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD]
KĐĐK
106
J 45
Hen phế quản
KĐĐK
107
J 47
Giãn phế quản
KĐĐK
108
J 90 - 92
Viêm màng phổi cấp
KĐĐK
109
Dày dính màng phổi
XTTH
110
J 93
Tràn khí màng phổi
KĐĐK
111
J 96
Suy hô hấp mạn
KĐĐK
XI. BỆNH HỆ TIÊU HÓA
112
K 02
Mất 8 răng trở lên chưa làm phục hình hàm giảvà răng giả
KĐĐK
113
114
K05
Viêm quanh răng từ 12 răng trở lên đang tiến triển có biến chứng
KĐĐK
115
116
K 22
Loét thực quản
KĐĐK
Trào ngược thực quản
KĐĐK
117
K 22.4
Co thắt, hẹp thực quản chưa điều trị
KĐĐK
118
K 25-26
Viêm/loét dạ dày tá tràng:
- Đang tiến triển
KĐĐK
119
- Đã điều trị ổn định
XTTH
120
- Có biến chứng nhiều lần trong năm như chảy máu, hẹp môn vị.
KĐĐK
121
K 40 - 41
Các thoát vị sau mổ ổn định
XTTH
122
K 51
Viêm loét đại, trực tràng xuất huyết đang tiến triển.
KĐĐK
123
Viêm đại tràng mạn tính
XTTH
124
K 51.4
Polip đại tràng chưa điều trị
XTTH
125
K 56.2
Xoắn đại tràng mạn
KĐĐK
126
K 60.5
Rò hậu môn
KĐĐK
127
K 64
Trĩ độ 2
XTTH
128
Trĩđộ 3, độ 4
KĐĐK
129
Trĩ biến chứng chưa điều trị
KĐĐK
130
- 62.3
Sa trực tràng
KĐĐK
131
K 70
Viêm gan do rượu
KĐĐK
132
K 73
Viêm gan mạn tiến triển
KĐĐK
133
K 74
Xơ gan
KĐĐK
134
K 75
Áp xe gan
KĐĐK
135
K 80 [từ K 80.0 - K 80.5]
Sỏi túi mật chưa điều trị
KĐĐK
136
Sỏi ống mật chủ đã điềutrị
XTTH
137
Sỏi ống mật chủ chưa điều trị
KĐĐK
138
Sỏi trong gan
XTTH
138
K 85
Viêm tụy cấp
KĐĐK
140
K 86.1
Viêm tụy mạn thể nặng và trung bình
KĐĐK
141
K 86.2
Nang tụy
KĐĐK
142
K 86.3
Nang giả tụy
KĐĐK
XII- CÁC BỆNH DA VÀ MÔ DƯỚI DA
143
L23
Viêm da tiếp xúc dị ứng
XTTH
144
L55
Bỏng nắng
KĐĐK
145
L56
Biến đổi da cấp tính khác do bức xạ tia cực tím
KĐĐK
146
L85.3
Khô da sắc tố
XTTH
147
L20
Viêm da cơ địa
XTTH
148
L 50
Mày đay mạn
XTTH
149
L 12
Pemphigoid
XTTH
150
L 13
Bỏng nước tự miễn
XTTH
151
L 40
Vẩy nến
XTTH
152
E 70.3
Bạch tạng
KĐĐK
153
Q 80
Bệnh vẩy cá bẩm sinh
XTTH
154
Q 81
Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh
XTTH
155
Q 82.1
Khô da sắc tố
KĐĐK
156
L 80
Bạch biến
XTTH
157
L 98.8
Porphyrin da chậm
XTTH
XNI - BỆNH HỆ CƠ, XƯƠNG, KHỚP VÀ MÔ LIÊN KẾT
157
M 00 - 01
Viêm khớp do nhiễm khuẩn hay nguyên nhân khác
KĐĐK
158
M 05
Viêm đa khớp dạng thấp
KĐĐK
159
M 10
Bệnh Gút
XTTH
160
M 21
Chân bẹt và dị dạng chi
KĐĐK
161
M 30-36
Các bệnh của mô liên kết hệ thống
KĐĐK
162
M 40
Gù và vẹo cột sống
KĐĐK
163
M 50-51
Các thoát vị đĩa đệm cột sống
KĐĐK
164
M 88
Bệnh Paget [Xương trán hoặc xương khác].
KĐĐK
165
Z89
Mất chi hoặc một phần chi mắcphải:
- Mất ba ngón của một tay hoặc mất một ngón cái
KĐĐK
166
- Mất một bàn tay
KĐĐK
167
- Mất một cánh tay
KĐĐK
168
- Mất một bàn chân
KĐĐK
169
T 92-93
Biến dạng chi sau gãy xương: - Do can xấu.
XTTH
170
- Khớp giả sau chấn thương chi
KĐĐK
XIV- CÁC BỆNH HỆ SINH DỤC-TIẾT NIỆU
171
N 03
Viêm cầu thận mạn
KĐĐK
172
N 04
Hội chứng thận hư
KĐĐK
173
N 13
Thận ứ nước hoặc thận ứ mủ.
KĐĐK
174
N 17-18
Suy thận
KĐĐK
175
N 20
Sỏi thận hoặc niệu quản chưa điều trị hoặc điều trị chưa ổn định
KĐĐK
176
Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản
XTTH
177
N21
Sỏi bàng quang chưa điều trị
KĐĐK
178
N 40
Phì đại lành tính tiền liệt tuyến có ảnh hưởngđến tiểu tiện
KĐĐK
179
N 43
Tràn dịch màng tinh và sa tinh hoàn
KĐĐK
180
N 35
Hẹp niệu đạo
KĐĐK
181
N 36.0
Rò niệu đạo
KĐĐK
PHỤ LỤC SỐ III
MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL ……………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness -----
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ [Medical examination]
No: …./……
Họ và tên [Name [last, first, middle]: ………………………….…………………………………..
Giới [Sex]: Nam [male]: , Nữ [female]:
Ngày tháng năm sinh [Date of birth [day/month/year]: ……/……/………;
Quốc tịch [Nationality]: .…………….……………………….…………….………………………….
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân [Passport No./Discharge Book No]: …………….
Địa chỉ thường trú [Address]: .…………….……………………….…………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Chức danh trên tàu [Position on the ship]: .…………….……………………………………………
Tên và địa chỉ của Chủ tầu/Doanh nghiệp [Name and Address of Shipowner]:…………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Khu vực hoạt động của tầu [tuyến biển trong nước, quốc tế [Trade area [e.g., coastal, worldwide]:.…………….……………………….…………….…………………………………………
Lý do khám sức khỏe [purposse of health’s examination]: Khám định kỳ [Periodic] ; Khám khác [Other]
Tên bệnh
Phát hiện năm
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi [I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.]
Chữ ký của người khai [Signature of examinee] .…………….………………………………….
PHẦN KHÁM
Thể lực:
- Chiều cao[Height]:.................[cm]
- Cân nặng[Weight]:............ [kg]
- Vòng ngực trung bình[mean chest circle]: ……..cm
- Chỉ số BMI [BMI index]: ….......;
-Lực bóp tay thuận [pressed force of favourable hand]: ….…[kg] ;
-Lực kéo thân[pulled force of body]: …..… kg
- Lực bóp tay không thuận[pressed force of unfavourable hand]: ……. [kg];
Bác sỹ khám ký[Doctor]:………….
Mạch, huyết áp[Pulse & Blood pressure]:
- Tần số mạch[Pulse rate]: ................... /[per minute];
- Nhịp[Rhythm]: ...............................................................
- Huyết áp tâm thu[Systolic]: ...............[mm Hg];
- Huyết áp tâm trương[Diastolic]: ...............[mm Hg];
Bác sỹ khám ký[Doctor]:………….
Khám lâm sàng
Kết quả
BS ký
Clinical Examination
Results
BS ký
Hệ tim mạch[Cardio-vascular system]
Hệ cơ, xương, khớp[Musculoskeletal system and systemic connective tissues]
Hệ hô hấp[Respiratory system]
Hệ thần kinh[Neurologic system]
Hệ tiết niệu-sinh dục[Urinogenital system]
Rối loạn hành vi và tâm thần[Mental and behavioural disorders]
Hệ tiêu hóa[Digestive system]
Các bệnh ngoại khoa[Surgical diseases]
Gan-mật[Bile-Liver]
Tai, mũi, họng[Ear, nose, throat]
Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá[Endocrine, nutritional and metabolic system]
Miệng/Răng[Mouth / teeth]
Máu và cơ quan tạo máu[Blood and bloodforming organs]
Mắt[Eyes]
Da và tổ chức dướida [Skin and subcutaneous tissue]
Bệnh khác[Other diseases]
Thị giác[Sight]:
Thị lực[Visual acuity]
Thị trường[Visual fields]
Không kính[Unaided]
Có kính[Aided]
Bình thường[Normal]
Hạn chế[Defective]
Mắt phải [Right eye]
Mắt Trái [Left eye]
Hai mắt [Binocular]
Mắt phải [Right eye]
Mắt trái [Left eye]
Hai mắt [Binocular]
Xa[Distant] [5m]
Mắt phải[Right eye]
Gần[Near]
Mắt trái[Left eye]
Thị giác mầu [Colour vision]: Không thử [Not tested] Bình thường [Normal] Mù mầu [Doubtful] Hạn chế [Defective]
Bác sỹ khám ký [Doctor]: .…………….………………………
Thính giác[Hearing]:
Thử âm đơn giản và đo sức nghe[đơn vị đo là dB]
Thử bằng nói thường và nói thầm
Pure tone and audio metry [threshold values in dB]
Speech and whisper test [meters]
500 Hz
4,000 Hz
2,000 Hz
3,000 Hz
4,000 Hz
6,000 Hz
Nói thường[Normal]
Nói thầm[Whisper]
Tai phải [R. Ear]
Tai phải [R. Ear]
Tai trái [L. Ear]
Tai trái [L. Ear]
Bác sỹ khám ký [Doctor]: .…………….………………………
- XN Máu:
Blood test
Kết quả [Result]
Blood test:
Kết quả[Result]
Nhóm máu[Blood Group]:
………....
Số lượng hồng cầu/Erythrocyte
Hemoglobin [G/l]
Tiểu cầu /Thrombocyte/ [G/l]
………………………….
………………………….
………………………….
Leucocyte [Số lượng bạch cầu]
Leucocyte formula [công thức BC]
Howell’s time [thời gian Howell]
………………………….
………………………….
………………………….
Glycemia: ..................; Blood lipid: Cholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............……...............................
RPR: [ ]; TPHA: ......[ ]; HbsAg: [ ]; HbeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; Other:........................
Nồng độ alcohol máu [alcohol test]: ……….. - Nước tiểu [Urinalysis]: Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường [Glucose]:........... ; Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ XN ký [Doctor]: .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang [result of chest X-ray] ……………....................................................... Bác sỹ XQ ký [Doctor]: .…………….…………………………………..
- Kết quả điện tim [ECG]: ...................................... Bác sỹ ký [Doctor]:..............; Chức năng hô hấp [Respiratory function]:.............. Bác sỹ ký[Doctor]:................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng [Results of abdominal ultrsound]: ........................................................................ Bác sỹ SA ký [Doctor]: .…………….…………………...
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý [Neuro-Psychological test]: ................................................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng [seawave withstand capacity]: Tốt [good] ; Trung bình [Average] ; Kém [Bad] Bác sỹ khám ký[Doctor]:........
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN [Assessment of fitness for studying and service at sea]:
Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau [On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically]:
Đủ sức khỏe học tập/làm việc[Fit for look-out duty]
Không đủ sức khỏe học tập/làm việc[Not fit for look-out duty]
Không hạn chế [Without restriction] Có hạn chế [With restriction] ; Yêu cầu đeo kính [Visual aid required] Có [Yes] Không [No ]
Nêu rõ những hạn chế[ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu] [Describe restriction [e.g., specific position, trade area of ship]:…….......................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe[Ngày ....../ ......./ 20....
[Medical certificate’s date of expiration [day/month/year]
Ngày khám[Date of examination]: ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN [Sign, full name, seal of authorized physician]
PHỤ LỤC SỐ IV
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN LÀM VIỆC TRÊN TÀU BIỂN VIỆT NAM [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN……………………… MINISTRY OF HEALTH HOSPITAL ……………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----- THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence - Freedom - Happiness -----
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE [Medical examination]
No: …./……
Họ và tên [Name [last, first, middle]:............................................................................................. Giới [Sex]: Nam [male]: , Nữ [ female]:
Ngày tháng năm sinh [Date of birth [day/month/year]:.........../............/............/.........; Quốc tịch [Nationality]:..................................................................................
Số hộ chiếu hoặc chứng minh thư nhân dân [Passport No./Discharge Book No]:.............................................................................................................................
Địa chỉ thường trú [Permanent address] : ……………………………………………………………………………............................………………………………………
Học sinh ; Thuyền viên ; Chức danh trên tàu [Position on the ship]:....................................................................................................................
Tên và địa chỉ của Trường hoặc của Chủ tầu/Doanh nghiệp [Name and Address of school or Shipowner]:.....................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................
Khu vực hoạt động của tầu [tuyến biển trong nước, quốc tế [Trade area [e.g., coastal, worldwide]:.................................................................................................
Lý do khám sức khỏe [purposse of health’s examination]: Khám khi tuyển dụng [Pre-sea] ; Khám định kỳ [Periodic] ; Khám khác [Other]
TIỀN SỬ SỨC KHỎE [Examinee's Medical History]
[Assistance should be offered by medical staff]
Bạn có bất kỳ vấn đề gì sau đây có liên quan đến sức khoẻ không ? [Have you ever had any of the following conditions?]
Medical History
Yes
No
Medical History
Yes
No
01. Bệnh mắt [Eye disease]
10. Bệnh truyền nhiễm [Contagious diseases]
02. Bệnh tai, mũi, họng[Ear/ nose/ throat diseases]
11. Các rối loạn sinh dục [Genital disorders]
03. Bệnh tim mạch[Cardio-vascular diseases]
12. Điều trị ngoại khoa [Surgical treatments]
04. Bệnh cơ quan hô hấp [Respiratory diseases]
13. Mất ngủ [Sleep problem]
05. Bệnh máu[Blood disorder]
14. Nghiện rượu, ma túy?[Drug or alcohol abuse]
06. Bệnh hệ nội tiết [Disease of Endocrine system]
15. Chóng mặt/ngất [Dizziness/ fainting]
07. Bệnh tiểu đường[Diabetes]
16. Mất ý thức[Loss of consciousness]
08. Bệnh thận –tiết niệu[Urolorical diseases]
17. Rối loạn tâm thần [Neuro-Psychological Disorder]
09. Bệnh ngoài da[Skin problem]
18. Rối loạn vận động [Disorder of mobility]
Nếu trả lời "có" bất kỳ một câu hỏi nào ở trên, đề nghị mô tả chi tiết[If any of the above questions were answered “yes”, please give details]:
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
Câu hỏi bổ sung [Additional questions]:
19. Bạn có cảm thấy thật sựkhỏemạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao?[Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?]
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?[Are you allergic to any medications?]
Nếu có, xin hãy ghi danh mục các loại thuốc đó, cả về lý do dung thuốc và liều lượng[If yes, please list the medications taken and the purpose[s] and dosae[s]:…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………
- Chứng nhận chủng vacxin [Vaccination status recorded]: Yes No
Tôi xin cam đoan rằng những điều đã khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi [I hereby certify that the personal declaration above is a true statement to the best of my knowledge.]
Chữ ký của người khai [Signature of examinee]...................................................................................................
PHẦN KHÁM
Thể lực:
- Chiều cao[Height]:.................[cm];
- Cân nặng[Weight]:............ [kg];
- Vòng ngực trung bình[mean chest circle]: ……..cm
- Chỉ số BMI [BMI index]: ….......;
-Lực bóp tay thuận [pressed force of favourable hand]: ….…[kg] ;
-Lực kéo thân[pulled force of body]: …..… kg
- Lực bóp tay không thuận[pressed force of unfavourable hand]: ……. [kg];
Bác sỹ khám ký[Doctor]:………….
Mạch, huyết áp[Pulse & Blood pressure]:
- Tần số mạch[Pulse rate]: ................... /[per minute];
- Nhịp[Rhythm]: ...............................................................
- Huyết áp tâm thu[Systolic]: ...............[mm Hg];
- Huyết áp tâm trương[Diastolic]: ...............[mm Hg];
Bác sỹ khám ký[Doctor]:…………
Khám lâm sàng
Kết quả
BS ký
Clinical Examination
Results
BS ký
Hệ tim mạch[Cardio-vascular system]
Hệ cơ, xương, khớp[Musculoskeletal system and systemic connective tissues]
Hệ hô hấp[Respiratory system]
Hệ thần kinh[Neurologic system]
Hệ tiết niệu-sinh dục[Urinogenital system]
Rối loạn hành vi và tâm thần[Mental and behavioural disorders]
Hệ tiêu hóa[Digestive system]
Các bệnh ngoại khoa[Surgical diseases]
Gan-mật[Bile-Liver]
Tai, mũi, họng[Ear, nose, throat]
Hệ nội tiết , dinh dưỡng và chuyển hoá[Endocrine, nutritional and metabolic system]
Miệng/Răng[Mouth / teeth]
Máu và cơ quan tạo máu[Blood and bloodforming organs]
Mắt[Eyes]
Da và tổ chức dướida [Skin and subcutaneous tissue]
Bệnh khác[Other diseases]
Thị giác[Sight]:
Thị lực[Visual acuity]
Thị trường[Visual fields]
Không kính[Unaided]
Có kính[Aided]
Bình thường[Normal]
Hạn chế[Defective]
Mắt phải [Right eye]
Mắt Trái [Left eye]
Hai mắt [Binocular]
Mắt phải [Right eye]
Mắt trái [Left eye]
Hai mắt [Binocular]
Xa[Distant] [5m]
Mắt phải[Right eye]
Gần[Near]
Mắt trái[Left eye]
Thị giác mầu [Colour vision]: Không thử [Not tested] Bình thường [Normal] Mù mầu [Doubtful] Hạn chế [Defective]
Bác sỹ khám ký [Doctor]: .…………….………………………
Thính giác[Hearing]:
Thử âm đơn giản và đo sức nghe[đơn vị đo là dB]
Thử bằng nói thường và nói thầm
Pure tone and audio metry [threshold values in dB]
Speech and whisper test [meters]
500 Hz
4,000 Hz
2,000 Hz
3,000 Hz
4,000 Hz
6,000 Hz
Nói thường[Normal]
Nói thầm[Whisper]
Tai phải [R. Ear]
Tai phải [R. Ear]
Tai trái [L. Ear]
Tai trái [L. Ear]
Bác sỹ khám ký [Doctor]: .…………….………………………
- XN Máu:
Blood test
Kết quả [Result]
Blood test:
Kết quả[Result]
Nhóm máu[Blood Group]:
………....
Số lượng hồng cầu/Erythrocyte
Hemoglobin [G/l]
Tiểu cầu /Thrombocyte/ [G/l]
………………………….
………………………….
………………………….
Leucocyte [Số lượng bạch cầu]
Leucocyte formula [công thức BC]
Howell’s time [thời gian Howell]
………………………….
………………………….
………………………….
Glycemia: ..................; Blood lipid: Cholesterol: ................; Triglycerid: ..............; HDL: …......; LDL: …….....; …............…….................................................
RPR: [ ]; TPHA: ......[ ]; HbsAg: [ ]; HbeAg: [ ]; HCVAb: [ ]; HAVAb: [ ]; HIV: [ ] ; Other:............ ..............
Nồng độ alcohol máu [alcohol test]: ……….. - Nước tiểu [Urinalysis]: Narcotic: [ ]; Amphetamine:.[ ]; Đường [Glucose]:........... ; Protein: .........;Other:.........
Bác sỹ XN ký [Doctor]: .…………….………………………
- Kết quả chụp X.Quang [result of chest X-ray] ……………........................................................................ Bác sỹ XQ ký [Doctor]: .…………….……………………..
- Kết quả điện tim [ECG]: ..................... Bác sỹ ký [Doctor]:....................; Chức năng hô hấp [Respiratory function]:........................ Bác sỹ ký[Doctor]:................;
- Kết quả Siêu âm ổ bụng [Results of abdominal ultrsound]: ..................................................................... Bác sỹ SA ký [Doctor]: .…………….……………………..
- Thử nghiệm thần kinh - tâm lý [Neuro-Psychological test]: ................................................................................................................................................................
- Khả năng chịu sóng [seawave withstand capacity]: Tốt [good] ; Trung bình [Average] ; Kém [Bad] Bác sỹ khám ký[Doctor]:........
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE VÀ KHẢ NĂNG LÀM VIỆC TRÊN BIỂN [Assessment of fitness for studying and service at sea]:
Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, kết luận tình trạng sức khỏe của học sinh/thuyền viên như sau [On the basis of the examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test results recorded above, I declare the examinee medically]:
Đủ sức khỏe học tập/làm việc[Fit for look-out duty]
Không đủ sức khỏe học tập/làm việc[Not fit for look-out duty]
Không hạn chế [Without restriction] Có hạn chế [With restriction] ; Yêu cầu đeo kính [Visual aid required] Có [Yes] Không [No ]
Nêu rõ những hạn chế[ví dụ: Vị trí đặc biệt, khu vực hoạt động của tầu] [Describe restriction [e.g., specific position, trade area of ship]:…….......................……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Ngày hết hạn của giáy khám sức khỏe[Ngày ....../ ......./ 20....
[Medical certificate’s date of expiration [day/month/year]
Ngày khám[Date of examination]: ......./...... / 20....
CHỮ KÝ CỦA BÁC SĨ KẾT LUẬN [Sign, full name, seal of authorized physician]
PHỤ LỤC SỐ V
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----
BỘ Y TẾ [Ministry of Health] ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Tên đơn vị khám sức khỏe : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ [Add]: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại [Tel]:…………………………………………………………..; Email:……………………………………………………………………….
Ảnh [3x4cm]
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE THUYỀN VIÊN [CERTIFICATE OF HEALTH FOR SEAFARER]
Được Bộ Y tế ban hành phù hợp với Công ước Tiêu chuẩn huấn luyện, cấp chứng chỉ và trực ca của thuyền viên [1978] tại mục A-1/9 phần 7 và Công ước lao động biển quốc tế [2006] [approved by Ministry of Health of Viet Nam issued in compliance with STCW convertion, 1978 as amended Section A-1/19 Paragraph 7 and Maritime Labour Convention [MLC 2006]
Tên họ [Surname/last name]
Tên riêng [Given name]
Tên đệm [Middle name]
Ngày tháng năm sinh [Date of birth [dd/mm/yyyy]
Nơi sinh [Place of birth]
Giới tính [Gender]
Tình trạng hôn nhân [Marital status]
Quốc tịch [Nationality]
Chiều cao [Height]
Cân nặng [Weight]
Địa chỉ[Address [apt, street, city]:
Số hộ chiếu/Sổ thuyền viên[Passport no/seamen’s book]
Khám sức khỏe cho vị trí làm việc[Examination of duty as]
Thuyền trưởng [Master]
□
Sỹ quan radio [Radio officer]
□
Nhân viên phục vụ [Catering service]
□
Rating as part of the navigation watch [Chức danh khác]
□
Sỹ quan boong [Deck officer]
□
Thủy thủ [Rating]
□
Sỹ quan máy [Egineer officer]
□
KẾT LUẬN CỦA BÁC SĨ CÓ THẨM QUYỀN [Conclusion of authorized medical specialist]
Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe [Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination]
YES
NO
Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mụa A-1/9 [Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9]
YES
NO
Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9 [Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9]
YES
NO
Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 [Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9]
YES
NO
Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 [Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9]
YES
NO
Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối[Date of last color vision test]
YES
NO
Không có hạn chế về sức khỏe[No limitation or restriction on fitness]
YES
NO
Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế[Please indicate restrictions [s]
YES
NO
Thuyền viên không mắc các bệnh có thể trầm trọng hơn khi làm việc trên biển hoặc có thể lây bệnh cho người khác trên tàu? [Is the seafarer free from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render the seafarer unfit for such service or to endager the health of other persons on board]
YES
NO
Xác nhận rằng thuyền viên đó được thông báo về nội dung của chứng chỉ và có quyền được xem lại theo đúng quy định tại phần 6, mục a-1/9 STCW [Confirm that the seafarer has been informed of the content of the certificate and of the right to a review in accordance with paragraph 6 of SCW, section a-1/9]
Tên và chữ ký của thuyền viên _____________________________________ Ngày[Date] _____________________________ [Seafarers name and signature]
Xác nhận giấy khám sức khỏe được cấp cho ___________________________ [This is to certify that a medical and physical examination was given to]
Kết luận về tình trạng sức khỏe[Assessment of fitness for serbice at sea]:
Căn cứ vào tiền sử, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm, chúng tôi xác nhận tình trạng sức khỏe của thuyền viên như sau[On the basis of examinee’s personal declaration, my clinical examination and the diagnostic test result recorded above, I declare the examinee medically]:
Phù hợp để làm việc trên biển [Fit for look-out duty]
□
Không phù hợp để làm việc trên biển [Not fit for look-out duty]
□
Dịch vụ boong [Deck service]
Máy[Engine service]
Phục vụ[Catering service]
Khác[Other service]
Phù hợp[Fit]
□
□
□
□
Không phù hợp[Unfit]
□
□
□
□
Không hạn chế □ [Without restrictions]
Có hạn chế □ [With restrictions]
Yêu cầu đeo kính □ [Need visual correction]
Có □ [Yes]
Không □ [No]
Nếu có hạn chế [Ví dụ: vị trí đặc biệt, loại tàu, khu vực thương mại] [Describe retrictions [e.g specific positions, type of ship, trade area]:
Dấu của cơ quan cấp chứng nhận [Official Stamp of the issuing authority]
Thông tin về cơ quan cấp chứng nhận [Information about the authority that issued the certificate]
____________________________
Tên và chữ ký của bác sỹ có thẩm quyền khám [Name and signature of examining/authorized physician]
Ngày khám Date of examination [dd/mm/yyyy]
Ngày hết hạn của chứng chỉ sức khỏe Date of expiration of medical certificate [dd/mm/yyyy]
Medical Examinations conducted in accordance with ILO/WHO Guidelines for conducting pre-sea and perlodic Medical Fitness Examinations for seafarers. Medical Certificate Issued under the provisions of the International Convention on Standards ofStandards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers [STCW], 1978, as amended and the Maritime Labour Convention [MLC, 2006] of ILO.
PHỤ LỤC SỐ VI
MẪU GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU [Ban hành kèm theo Thông tư số 22/2017/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế]
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc -----
GIẤY CAM KẾT TỰ NGUYỆN LÀM VIỆC TRÊN TÀU
Tên tôi là: .…………….……………………….…………….…………………………………………..
Ngày tháng năm sinh: .…………….……………………….…………….…………………………….
Số Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu: .…………….…………………………………………………..
Công tác tại: .…………….……………………….…………….……………………………………….
Địa chỉ gia đình: .…………….……………………….…………….……………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại liên hệ .…………….……………………….…………….………………………………….
Ngày tháng khám sức khỏe: .…………….……………………….…………….………………………
Nơi khám: .…………….……………………….…………….……………………………………………
Kết quả khám [bệnh, tật, không đủ điều kiện làm việc trên tàu biển]: .…………….………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết tôi có thể làm việc trên tàu biển từ ngày.... tháng .... năm …………. đến ngày.... tháng .... năm …………. với chức danh: .…………….……………………….…………….………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Tôi cam kết sẽ điều trị đầy đủ theo đơn của bác sỹ trong thời gian công tác. Sau đợt công tác, tôi sẽ đến cơ sở y tế để được khám chữa bệnh. Nếu có vấn đề gì liên quan đến sức khỏe trong quá trình làm việc trên biển, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.