Hướng dẫn tiêm truyền an toàn của bộ y tế năm 2024

AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome hay Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải AD Auto-disable syringe hay Bơm tiêm tự hủy CDC Center for Diseases prevention and Control hay Trung tâm phòng và kiểm soát bệnh Hoa Kỳ HBV Hepatitis B virus hay Virus viêm gan B HCV Hepatitis C virus hay Virus viêm gan C HIV Human Immunodeficiency Virus hay Virus gây suy giảm miễn dịch ở người ILO International Labour Organization hay Tổ chức Lao động Quốc tế thuộc Liên Hiệp Quốc KBCB Khám bệnh ch a bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NVYT Nhân viên y tế PEP Post - Exposure Prophylasix hay Dự phòng sau phơi nhiễm PPE Personal Protective Equipment hay Trang phục phòng hộ cá nhân TAT Safe Injection hay Injection Safety hay Tiêm an toàn WHO World Health Organization hay Tổ chức Y tế Thế giới UNDP United Nation Development Program hay Chương trình Phát Triển Liên Hiệp Quốc UNICEF United Nations Children’s Fund hay Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc UNFPA United Nation Population’s Fund hay Quỹ Dân Số Liên Hiệp Quốc

1. Kháng nguyên [antigen immunogen]

Là nh ng chất lạ đối với cơ thể, được nhận diện bởi hệ miễn dịch và kích thích cơ thể tạo ra một đáp ứng miễn dịch tương ứng.

1. Kỹ thuật vô khuẩn [Aseptic technique]

Là các kỹ thuật không làm phát sinh sự lan truyền của vi khuẩn trong quá trình thực hiện như: vệ sinh bàn tay mang trang phục phòng hộ cá nhân sử dụng chất khử khuẩn da cách mở các bao gói vô khuẩn cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn...

1. Phơi nhiễm nghề nghiệp [Occupational exposure]

Phơi nhiễm nghề nghiệp là sự tiếp xúc trực tiếp với máu, dịch tiết chất bài tiết [trừ mồ hôi] có chứa tác nhân gây bệnh trong khi nhân viên y tế thực hiện nhiệm vụ dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh.

1. Phƣơng tiện phòng hộ cá nhân [PPE]

PPE bao gồm găng tay khẩu trang áo khoác phòng thí nghiệm áo choàng tạp dề bao giày kính bảo hộ kính có tấm chắn bên mặt nạ. Mục đích sử dụng PPE là để bảo vệ NVYT người bệnh người nhà người bệnh và người thăm bệnh khỏi bị nguy cơ phơi nhiễm và hạn chế phát tán mầm bệnh ra môi trường bên ngoài. WHO không khuyến cáo sử dụng khẩu trang găng tay kính bảo vệ mắt quần áo bảo vệ trong thực hiện tiêm 1. Các PPE này chỉ sử dụng trong trường hợp người tiêm có nguy cơ phơi nhiễm với máu dịch tiết chất tiết [trừ mồ hôi].

1. Sát khuẩn tay [antiseptic handwashing]

Việc rửa tay bằng nước và xà phòng hoặc các chất sát khuẩn. Khuyến cáo áp dụng khi thực hiện kỹ thuật vô khuẩn.

1. Tác nhân gây bệnh đƣờng máu [Bloodborne pathogens]

Các vi sinh vật có độc lực [có khả năng gây bệnh] lây truyền do phơi nhiễm với máu, sản phẩm máu và gây bệnh trên người. Các tác nhân gây bệnh đường máu thường gặp bao gồm HBV, HCV, HIV và một số loại vi khuẩn khác.

1. Tiêm 3 Kỹ thuật đưa thuốc dịch hoặc chất dinh dưỡng và một số chất khác [Iốt đồng vị phóng xạ chất màu] qua da vào trong cơ thể để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Có nhiều loại đường tiêm và được phân loại theo vị trí tiêm [ví dụ tiêm trong da dưới da bắp tĩnh mạch trong xương động mạch màng bụng].
2. Tiêm bắp 3 Đưa mũi tiêm vào phần thân

của cơ bắp với góc kim từ 60 0 -90 0

độ so với mặt da [không ngập hết

phần thân kim tiêm] thường chọn

các vị trí sau:

• Cánh tay: 1/3 trên mặt trước

ngoài cánh tay.

• Vùng đùi: 1/3 gi a mặt trước

ngoài đùi.

• Vùng mông: 1/4 trên ngoài mông hoặc 1/3 trên ngoài của đường nối từ gai chậu

trước trên với mỏm xương cụt.

1. Tiêm dƣới da [Subcutaneous injection] 3 Là kỹ thuật tiêm sử dụng bơm kim để tiêm thuốc vào mô liên kết dưới da của người bệnh, kim chếch 30 0 -45 0 so với mặt da. Vị trí tiêm thường 1/3 gi a mặt trước ngoài cánh tay [đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu chia làm 3 phần] hay 1/3 gi a mặt trước ngoài đùi [đường nối từ gai chậu trước trên đến bờ ngoài xương bánh chè] hoặc dưới da bụng [xung quanh rốn cách rốn 5 cm].
2. Tiêm truyền tĩnh mạch [Intravenous injection] 3

Là kỹ thuật dùng kim đưa thuốc dịch vào tĩnh mạch với góc tiêm 300 so với mặt da. Khi tiêm chọn tĩnh mạch nổi rõ mềm mại không di động da vùng tiêm nguyên vẹn.

1. Tiêm trong da [Intradermal injection] 3

Mũi tiêm nông gi a lớp thượng bì và hạ bì đâm kim chếch với mặt da 10 0 -15 0 , tiêm xong tạo thành một cục sẩn như da cam trên mặt da. Thường chọn vùng da mỏng ít va chạm trắng không sẹo không có lông vị trí 1/3 trên mặt trước trong cẳng tay đường nối từ nếp gấp cổ tay đến nếp gấp khuỷu tay [thông dụng nhất] 1/3 trên mặt ngoài cánh tay [đường nối từ mỏm vai đến mỏm khuỷu] bả vai cơ ngực lớn. 20. Tiêu hủy [Disposal] Việc chủ định chôn lấp đốt thải bỏ chất đống vứt bỏ tất cả các loại chất thải. Trong tài liệu này tiêu hủy chỉ việc lưu gi , xử lý dụng cụ, tiêm truyền lấy mẫu bệnh phẩm máu dịch để tránh tái sử dụng hoặc tránh gây thương tích.

1. Tổn thƣơng do kim tiêm [Needle-stick injury]

Vết thương do kim tiêm đâm.

H 2. Góc kim trong các loại tiêm

Cơ

Mô dưới da

Da

Tiêm bắp Tiêm dưới da Tiêm trong da

LỜI NÓI ĐẦU

Mũi tiêm an toàn [TAT] là mũi tiêm không gây nguy hại cho người được tiêm không gây phơi nhiễm cho người tiêm đối với các nguy cơ có khả năng tránh được và không để lại chất thải nguy hại cho cộng đồng. Tiêm không an toàn có thể dẫn đến lây nhiễm các tác nhân gây bệnh đường máu. Nhận thức được tầm quan trọng của kiểm soát nhiễm khuẩn [KSNK] và an toàn trong tiêm nh ng khó khăn của các nước thành viên và trách nhiệm của mình trước sự an toàn trong chăm sóc y tế, WHO đã thành lập Mạng lưới Tiêm an toàn Toàn cầu [viết tắt là SIGN] vào năm 1999. Từ đó đến nay SIGN đã xây dựng và ban hành chiến lược an toàn trong tiêm trên toàn thế giới và nhiều tài liệu hướng dẫn liên quan đến tiêm.

Thực hiện khuyến cáo và được sự hỗ trợ kỹ thuật của WHO, năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế ra Quyết định số 2642/QĐ-BYT ngày 21/7/2011 thành lập Ban soạn thảo các tài liệu hướng dẫn KSNK trong đó có tài liệu Hướng dẫn TAT. Ban soạn thảo tài liệu gồm các thành viên có kinh nghiệm lâm sàng giảng dạy và quản lý liên quan đến tiêm như Điều dưỡng viên, Bác sĩ Dược sĩ Chuyên gia KSNK, Chuyên gia quản lý khám ch a bệnh và đại diện Hội Điều dưỡng Việt Nam. Tài liệu được biên soạn trên cơ sở tham khảo chương trình tài liệu đào tạo TAT do Cục Quản lý khám, ch a bệnh phối hợp với Hội Điều dưỡng Việt Nam xây dựng và áp dụng thí điểm tại 15 bệnh viện trong toàn quốc trong hai năm 2009-2010; tham khảo các kết quả khảo sát thực trạng TAT của Hội Điều dưỡng Việt Nam các năm 2005, 2008, 2009; tham khảo kết quả rà soát các tài liệu về tiêm vệ sinh tay quản lý chất thải y tế và KSNK Việt Nam và các tổ chức WHO, CDC, UNDP, ILO, tài liệu hướng dẫn của một số Bộ Y tế các nước và các trường đào tạo Điều dưỡng, y khoa, các tạp chí an toàn cho người bệnh và KSNK của khu vực của toàn thế giới.

Ban soạn thảo xây dựng “Tài liệu Hướng dẫn Tiêm an toàn” đã cập nhật các thông tin mới nhất từ cuốn “Thực hành tốt nhất về tiêm và nh ng quy trình liên quan của WHO” ban hành tháng 3 năm 2010 [WHO best practices for injections and related procedures toolkit, WHO, 2010].

Nội dung của tài liệu Hướng dẫn bao gồm 5 phần: - Các khái niệm mục đích phạm vi và đối tượng sử dụng tài liệu hướng dẫn. - Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường máu do tiêm không an toàn. - Các giải pháp tăng cường thực hành TAT; - Dự phòng phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh đường máu trong tiêm.

• Phụ lục: các bảng kiểm quy trình vệ sinh tay và quy trình tiêm các loại. Bộ Y tế ban hành tài liệu này và yêu cầu:
• Các cơ sở KBCB sử dụng tài liệu này để tập huấn hướng dẫn kiểm tra giám sát việc cung ứng phương tiện tiêm thuốc tiêm và thực hành TAT tại đơn vị mình.
• Các cơ sở đào tạo nhân viên y tế các trường đại học cao đẳng và trung học y tế sử dụng tài liệu này để cập nhật chương trình tài liệu đào tạo.
• Các cá nhân liên quan đến thực hành tiêm cung ứng phương tiện và thuốc tiêm các nhân viên thu gom chất thải y tế sử dụng tài liệu này trong thực hành kiểm tra, giám sát nội dung tiêm truyền tĩnh mạch ngoại vi.

Bộ Y tế trân trọng cảm ơn Văn phòng WHO tại Việt Nam đã hỗ trợ kỹ thuật và tài chính để khảo sát thực trạng soạn thảo tài liệu ứng dụng thí điểm tại một số đơn vị và tổ chức một số hội thảo đóng góp ý kiến cho dự thảo, góp phần hoàn thiện tài liệu mang tính cập nhật, phù hợp với điều kiện Việt Nam tiến tới sự an toàn cho người bệnh cho nhân viên y tế và cộng đồng.

####### BAN SOẠN THẢO

Các tác nhân gây bệnh đường máu cũng góp phần gây bệnh ở nhân viên y tế. Ước tính: 4 4% ca nhiễm HIV và 39% ca nhiễm HBV và HCV là do tổn thương nghề nghiệp1,3. Trong số các nhân viên y tế không được điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, nguy cơ nhiễm khuẩn sau khi bị tổn thương do kim tiêm là 23%- 62% đối với HBV, và 0-7% đối với HCV 7. Nhiễm khuẩn chéo sang nhân viên y tế khác và sang người bệnh có thể từ tay của nhân viên y tế thuốc thiết bị và dụng cụ y tế hoặc bề mặt môi trường. Do đó các kỹ thuật và quy trình tiêm an toàn góp phần bảo đảm an toàn cho người bệnh cũng như nhân viên y tế 8,9.

Tại Việt Nam từ năm 2001 đến nay được sự quan tâm của Bộ Y tế Hội Điều dưỡng Việt Nam đã phát động phong trào TAT trong toàn quốc đồng thời tiến hành nh ng khảo sát về thực trạng TAT vào nh ng thời điểm khác nhau [2002; 2005; 2008]. Kết quả nh ng khảo sát nói trên cho thấy: 55% nhân viên y tế còn chưa cập nhật thông tin về TAT liên quan đến KSNK; tỷ lệ người bệnh được kê đơn sử dụng thuốc tiêm cao [71,5%]; phần lớn nhân viên y tế chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật và các thao tác KSNK trong thực hành tiêm [vệ sinh tay mang găng sử dụng panh, phân loại và thu gom vật sắc nhọn sau tiêm dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm...], chưa báo cáo và theo dõi rủi ro do vật sắc nhọn [87,7%] 10.

1. Mục đích và phạm vi áp dụng của tài liệu hƣớng dẫn

Tài liệu hướng dẫn này nhằm cung cấp nh ng chỉ dẫn an toàn trong thực hành tiêm tới các cơ sở KBCB, cơ sở đào tạo cán bộ y tế và các cá nhân liên quan bao gồm điều dưỡng viên hộ sinh viên kỹ thuật viên y học bác sĩ giáo viên hướng dẫn thực hành tiêm tại các cơ sở đào tạo y khoa.

1. Đối tƣợng sử dụng tài liệu hƣớng dẫn

Tài liệu này sử dụng để hướng dẫn đào tạo và hướng dẫn thực hành cho tất cả nhân viên y tế - người thực hiện tiêm truyền tĩnh mạch và lấy máu nhân viên thu gom chất thải y tế. Tuy nhiên tài liệu này cũng h u ích đối với các bác sĩ dược sĩ các điều dưỡng trưởng nhân viên mạng lưới KSNK, và nhân viên phụ trách mua sắm dụng cụ tiêm và vật tư y tế khác và cả nh ng cán bộ giáo viên đào tạo sinh viên y khoa điều dưỡng và nhân viên y tế.

####### PHẦN II

####### SINH BỆNH HỌC NHIỄM KHUẨN ĐƢỜNG MÁU

####### DO TIÊM KHÔNG AN TOÀN

Nguy cơ lây bệnh trong tiêm truyền phổ biến là các bệnh nhiễm khuẩn đường máu như viêm gan B, viêm gan C và HIV. Các nhiễm khuẩn này phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh mức độ và hình thức phơi nhiễm máu 11 – 13.

Vấn đề sinh bệnh học được trình bày trong tài liệu này tập trung vào các loại tiêm truyền dịch an toàn. Vấn đề sinh bệnh học các bệnh nhiễm khuẩn có khả năng lây truyền qua truyền máu được trình bày trong các tài liệu khác về an toàn truyền máu.

1. Vi rút viêm gan B

HBV được lây truyền do phần màng nhầy hoặc lớp dưới da bị phơi nhiễm với máu hoặc dịch cơ thể có chứa vi rút HBV. Kháng nguyên bề mặt của viêm gan B [xác định nhiễm mạn tính] đã được phát hiện ở nhiều loại dịch cơ thể; tuy nhiên chỉ có huyết thanh tinh dịch và nước bọt được chứng minh có nhiễm vi rút 15. HBV có nồng độ cao nhất ở huyết thanh nồng độ thấp hơn ở tinh dịch và nước bọt. Vi rút này có khả năng tồn tại 7 ngày hoặc lâu hơn trong bề mặt môi trường ở nhiệt độ phòng bình thường 15. Trong số nhân viên y tế bị tổn thương do kim tiêm có vi rút HBV dương tính, nguy cơ nhiễm HBV là 23%–62%1,9,14.

Hầu hết các ca nhiễm mới HBV thường không có triệu chứng chỉ có 30%-50% trẻ em trên 5 tuổi và người lớn có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng ban đầu13,16. Tỷ lệ tử vong ở người mắc viêm gan B cấp tính có triệu chứng được thông báo là 0 5%–1,0%] 16.

Nhiễm HBV mạn tính phát triển ở xấp xỉ 90% trẻ sơ sinh bị nhiễm HBV 30% ở trẻ dưới 5 tuổi bị nhiễm và gần 5% trẻ trên 5 tuổi và người lớn bị nhiễm13,16. Nhìn chung khoảng 25% số người bị nhiễm HBV mạn tính ở tuổi trẻ em và 15% số người trưởng thành nhiễm HBV mạn tính bị tử vong sớm do xơ gan hoặc ung thư gan13, 16.

Hiện chưa có liệu pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh viêm gan B cấp trong khi điều trị nhiễm HBV mạn tính có chi phí cao và thường khó có điều kiện tiếp cận. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B được khuyến cáo nhằm phòng nguy cơ lây bệnh. Nhân viên y tế bao gồm cả nhân viên thu gom chất thải phải được tiêm phòng vắc xin viêm gan B theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14/10/2009 về việc Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh ch a bệnh. Học sinh sinh viên y-dược chưa tiêm phòng viêm gan B cần được tiêm phòng trước khi đi thực hành lâm sàng và trực tiếp tiếp xúc với người bệnh bệnh phẩm [xem Phần IV] 16.

####### PHẦN III

####### CÁC GIẢI PHÁP TĂNG CƢỜNG THỰC HÀNH TIÊM AN TOÀN

Có 6 nhóm giải pháp chính để tăng cường thực hành TAT, bao gồm:

1. Giảm hoặc loại bỏ các mũi tiêm không cần thiết

Các Sở Y tế các bệnh viện cần tiến hành nhiều biện pháp cả hành chính và tuyên truyền nhằm tăng cường nhận thức của người bệnh và nhân viên y tế về tác hại của lạm dụng tiêm.

3.1. Biện pháp hành chính: giám sát việc kê đơn thuốc cho người bệnh theo đúng quy định tại Điều 3 Khoản 6 Mục b của Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/ về việc Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở khám ch a bệnh có giường bệnh là “bác sĩ chỉ kê đơn thuốc tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm” 18

3.1. Phương thức tuyên truyền bao gồm tổ chức nh ng lớp tập huấn về TAT; tổ chức hội nghị hội thảo khoa học để báo cáo nh ng kết quả nghiên cứu kết quả khảo sát liên quan đến tiêm; in ấn các tờ rơi pa nô áp phích xây dựng nh ng đoạn băng video clip để tuyên truyền tại các cơ sở y tế và trên các phương tiện truyền thông giáo dục sức khỏe về tác hại lạm dụng tiêm và tiêm không an toàn.

Nh ng thông tin tuyên truyền bao gồm:

• Hằng năm toàn thế giới có khoảng 16 tỷ mũi tiêm nhưng khoảng 70% các mũi tiêm đó thực sự không cần thiết và có thể thay thế được bằng thuốc uống.
• Tiêm bắp được sử dụng phổ biến trong điều trị và chỉ nên sử dụng trong trường hợp không có thuốc uống hoặc có thuốc uống mà người bệnh nôn hoặc không nuốt được, hoặc không thể hấp thu đường ruột được.
• Tiêm truyền tĩnh mạch được sử dụng để đưa một lượng lớn thuốc vào cơ thể người bệnh với khối lượng nhiều và trong nh ng trường hợp điều trị cấp cứu ở nh ng người bệnh nặng đe dọa sự sống.
• Tiêm và truyền có khả năng tăng nguy cơ phơi nhiễm với máu dịch tiết chất tiết và chất thải sắc nhọn cho người nhận mũi tiêm người cung cấp mũi tiêm và cả cộng đồng [khi chất thải y tế sắc nhọn không được quản lý và thải ra cộng đồng].
• Bảo đảm đầy đủ các phương tiện, dụng cụ, thuốc cho kỹ thuật tiêm
• Cung cấp đủ phương tiện tiêm: bơm kim tiêm vô khuẩn sử dụng một lần. Các bơm kim tiêm phải bảo đảm đủ kích cỡ yêu cầu chuyên môn và lưu ý đến an toàn cho người tiêm cộng đồng. Nên cân nhắc lựa chọn mua các loại bơm tiêm, kim tiêm, kim

luồn an toàn để cung cấp cho người sử dụng. Nhân viên đặt hàng cung ứng bơm kim tiêm cần biết các thông số sau đây để đặt hàng và cung ứng đáp ứng yêu cầu chuyên môn: 20 + Tiêm trong da: Bơm tiêm 1ml mũi vát ngắn kim tiêm số 25-27 G dài 0,6-1,5 cm. + Tiêm dưới da: Bơm tiêm 1- 3ml kim tiêm số 23- 25G dài 1,5- 2,5 cm. + Tiêm bắp: Bơm tiêm 5ml kim tiêm số 21- 23G dài 2,5- 4,0 cm. + Tiêm tĩnh mạch: Bơm tiêm 5ml 10 ml 20ml kim tiêm số 19- 23G kim dài 2,5- 4,0 cm. - Trang bị đủ các phương tiện vệ sinh tay như lắp đặt đủ các bồn rửa tay ở buồng bệnh buồng thủ thuật. Cung cấp đủ nước xà phòng khăn lau tay sạch cho mỗi lần rửa tay hoặc dung dịch sát khuẩn tay nhanh có chứa cồn treo hoặc đặt sẵn trên các xe tiêm.

• Khuyến khích cung cấp gạc miếng tẩm cồn dùng một lần thay thế hộp chứa bông cồn như hiện nay. WHO khuyến cáo không sát khuẩn da trước tiêm hơn còn tốt hơn sử dụng bông tẩm cồn không sạch để sát khuẩn da.
• Các phương tiện thu gom chất thải y tế sau tiêm theo đúng quy định tại Quyết định 43/200 7 /QĐ-BYT ngày 30/11/2007 của Bộ Y tế ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế. 21
• Thuốc tiêm: Nếu là thuốc ống nên chọn loại ống thuốc tiêm bẻ đầu [Pop-open] hơn là loại ống thuốc phải cưa đầu bằng dao cưa. Lựa chọn loại thuốc đơn liều hơn là đa liều. Thuốc phải còn hạn sử dụng và được bảo quản theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
• Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho nhân viên y tế và thiết lập, thực hiện hệ thống báo cáo các trường hợp phơi nhiễm nghề nghiệp theo quy định tại Thông tư 18/2009/TT-BYT hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh ch a bệnh 42.
• Nhân viên y tế phải được tiêm phòng vắc xin viêm gan B;
• Thiết lập thực hiện và duy trì hệ thống báo cáo theo dõi giám sát phòng ngừa rủi ro do vật sắc nhọn tại đơn vị.
• Tăng cường kiến thức về TAT và KSNK thông qua tổ chức các lớp tập huấn ngắn ngày về TAT quản lý chất thải y tế phòng ngừa chuẩn cho nhân viên y tế nhằm tăng cường nhận thức kỹ năng thực hành tiêm an toàn hướng tới giảm thiểu tai nạn rủi ro do mũi kim tiêm hoặc vật sắc nhọn.
• Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát của Điều dưỡng trưởng và mạng lưới KSNK về việc tuân thủ vệ sinh tay tuân thủ quy trình tiêm truyền dịch và KSNK.
• Thực hành đúng quy trình kỹ thuật tiêm: Sau đây là nh ng hướng dẫn trọng tâm trong thực hành TAT.
• Thuốc tiêm: Kiểm tra tên thuốc hàm lượng, hạn sử dụng, chất lượng của thuốc thông qua sự nguyên vẹn của lọ, ống thuốc và loại bỏ nh ng ống thuốc, lọ thuốc không bảo đảm chất lượng [vẩn đục, biến màu, quá hạn sử dụng].
• ng nước cất pha thuốc tiêm sử dụng một lần.
• Bông cồn sát khuẩn da: nên dùng miếng bông cồn [Alcohol Pats] sử dụng một lần. Cồn sát khuẩn da là cồn Isopropyl hoặc ethanol 70%.
• Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.
• Hộp chống sốc phản vệ: đủ cơ số còn hạn dùng. Cơ số thuốc trong hộp cấp cứu theo Hướng dẫn sử trí sốc phản vệ của Bộ Y tế [Adrenalin 1mg x 2 ống; Solumedrol 40mg hoặc Depersolon 30 mg x 2 ống; nước cất 10 ml x 2 ống; 2 bơm tiêm 10ml 2 bơm tiêm 1ml; dây ga rô; bông cồn sát khuẩn 1 lần; phác đồ cấp cứu sốc phản vệ. 23
• Phương tiện phòng hộ: Căn cứ vào đánh giá nguy cơ để lựa chọn phương tiện phòng hộ thích hợp.
• Găng tay: Mục đích mang [đeo] găng tay trong tiêm là dự phòng phơi nhiễm với máu và dịch tiết cho nhân viên y tế. Do vậy chỉ mang găng tay sạch khi có nguy cơ tiếp xúc với máu và dịch tiết của người bệnh hoặc da tay của nhân viên y tế bị tổn thương [viêm da thương tổn da vết cắt vết xước]. Nếu da tay của nhân viên y tế bị tổn thương cần băng phủ vết thương hoặc mang găng khi thực hiện quy trình tiêm;
• Khẩu trang kính bảo vệ mắt và các loại quần áo bảo vệ khác KHÔNG ĐƯỢC chỉ định sử dụng trong quy trình tiêm bắp trong da dưới da tĩnh mạch ngoại biên. Tuy nhiên trường hợp có nguy cơ bị phơi nhiễm do máu bắn và tiêm truyền tĩnh mạch trung tâm phải mang găng vô trùng và khẩu trang y tế 1. Trường hợp tiêm cho người bệnh mắc bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như Rubella Sởi AIDS có nhiễm lao cần mang khẩu trang phòng lây truyền qua đường hô hấp.
• Phương tiện đựng chất thải sắc nhọn phải phù hợp với phương pháp tiêu huỷ cuối cùng. Hộp đựng chất thải sắc nhọn phải bảo đảm các tiêu chuẩn: thành và đáy cứng không bị xuyên thủng; có khả năng chống thấm; kích thước phù hợp; có nắp đóng mở dễ dàng; Miệng hộp đủ lớn để cho vật sắc nhọn vào mà không cần dùng lực đẩy; có dòng ch “CHỈ ĐỰNG CHẤT THẢI SẮC NHỌN” và có vạch báo hiệu ở mức 3/4 hộp và có dòng ch “KHÔNG ĐƯỢC ĐỰNG QUÁ VẠCH NÀY”; mầu vàng; có quai hoặc kèm hệ thống cố định; khi di chuyển vật sắc nhọn bên trong không bị đổ ra ngoài. 21

Đối với hộp nhựa đựng chất thải sắc nhọn có thể tái sử dụng trước khi tái sử dụng hộp nhựa phải được vệ sinh khử khuẩn theo quy trình khử khuẩn dụng cụ y tế. Hộp nhựa sau khi khử khuẩn để tái sử dụng phải còn đủ các tính năng ban đầu.

Đối với các cơ sở y tế sử dụng máy hủy kim tiêm máy cắt kim tiêm hộp đựng chất thải sắc nhọn [là một bộ phận trong thiết kế của máy hủy, máy cắt kim tiêm] phải được làm bằng kim loại hoặc nhựa cứng để có thể cọ rửa trước khi tái sử dụng.

3.6. Nguyên tắc thực hành tiêm

1. Không gây nguy hại cho ngƣời nhận mũi tiêm 1] Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh đúng thuốc đúng liều lượng đúng thời điểm đúng đường tiêm19,43 để bảo đảm an toàn cho người bệnh. Nội dung này cần thực hiện tại 2 thời điểm chuẩn bị phương tiện thuốc tiêm và trước khi tiêm.

Nếu nhận y lệnh miệng [trong trường hợp cấp cứu] người nhận y lệnh phải nhắc lại tên thuốc đọc từng ch cái rõ ràng để bác sĩ xác nhận. Người thực hiện mũi tiêm trong trường hợp này nên là người nhận y lệnh.

1. Phòng và chống sốc: trước khi tiêm cần hỏi người bệnh về tiền sử dị ứng thuốc dị ứng thức ăn trước khi cho người bệnh tiêm mũi thuốc đầu tiên. Luôn mang theo hộp chống sốc khi đi tiêm. Trong khi tiêm cần bơm thuốc chậm tốc độ thông thường trong tiêm bắp khoảng 1ml/10 giây 3 , vừa tiêm vừa phải quan sát sắc mặt người bệnh. Sau khi tiêm nên để người bệnh nằm hoặc ngồi tại chỗ 10 phút-15 phút đề phòng sốc phản vệ xuất hiện muộn.
2. Phát hiện sớm dấu hiệu của sốc phản vệ:
   • Thường xẩy ra sau khi tiêm từ vài giây đến 20-30 phút.
   • Khởi đầu người bệnh có cảm giác ớn lạnh bồn chồn hốt hoảng buồn nôn nôn cảm giác khó thở đau ngực vã mồ hôi tay chân lạnh...
3. Mạch nhanh nhỏ huyết áp tụt ngứa ran khắp người đau quặn bụng đại tiểu tiện không tự chủ.
4. Xử trí của điều dưỡng khi có dấu hiệu sốc phản vệ: 23
   • Ngừng tiêm ngay
   • Cho người bệnh nằm nghỉ tại chỗ đầu thấp nới rộng quần áo và ủ ấm cho người bệnh.
5. Tiêm dưới da 1/2 ống - 1 ống Adrernalin 1mg ngay sau khi có dấu hiệu của sốc phản vệ xẩy ra đối với người lớn [0 mg/1 kg cân nặng cơ thể] không quá 0 3ml đối với trẻ em đồng thời gọi người trợ giúp và báo bác sĩ xin y lệnh điều trị. Trường
6. Hướng dẫn người bệnh nh ng điều cần thiết sau khi tiêm.

1. Không gây nguy hại cho ngƣời tiêm

1. Nguy cơ bị phơi nhiễm do máu hoặc do kim tiêm/vật sắc nhọn đâm
   • Mang găng khi có nguy cơ tiếp xúc với máu hoặc dịch tiết của người bệnh.
   • Dùng gạc bọc vào đầu ống thuốc trước khi bẻ để tránh mảnh vỡ rơi vào ống thuốc rơi ra sàn nhà bắn vào người đâm vào tay [hình 5].
2. Không dùng tay để đậy nắp kim sau tiêm nếu cần hãy sử dụng một tay và múc nắp đặt trên một mặt phẳng rồi mới đậy nắp kim [hình 1 6].
3. Không tháo rời kim tiêm ra khỏi bơm tiêm sau khi tiêm.
4. Bỏ bơm kim tiêm kim truyền vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm.
5. Không để vật sắc nhọn đầy quá 3/4 hộp kháng thủng. Đậy nắp và niêm phong hộp kháng thủng để vận chuyển tới nơi an toàn [hình 7].
6. Không mở hộp không làm rỗng để sử dụng lại hộp kháng thủng sau khi đã đậy nắp hoặc niêm phong hộp.
7. Khi bị phơi nhiễm do vật sắc nhọn cần xử lý và khai báo ngay theo hướng dẫn [tham khảo Chương IV].
8. Phòng ngừa nguy cơ đổ lỗi trách nhiệm cho người tiêm:
9. Thông báo giải thích rõ cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh trước khi tiêm thuốc.
10. Kiểm tra chắc chắn y lệnh được ghi trong bệnh án. Trường hợp cấp cứu bác sĩ ra y lệnh bằng miệng điều dưỡng tiêm phải nhắc lại rõ ràng tên thuốc hàm lượng liều dùng để khẳng định không nhầm lẫn rồi mới thực hiện. Sau đó nhắc bác sĩ ghi ngay y lệnh vào hồ sơ bệnh án.
11. Đánh giá tình trạng người bệnh trước trong và sau khi tiêm.

Hình 5. Dùng gạc để bẻ ống thuốc

Hình 6. Không dùng tay đậy nắp kim

Hình 7. Không để hộp sắc nhọn đầy quá 3/

• Pha thuốc và lấy thuốc tiêm trước sự chứng kiến của người bệnh hoặc người nhà người bệnh.
• Gi lại lọ/ống thuốc có ghi tên người bệnh đến hết ngày tiêm để làm vật chứng [nếu cần].
• Ghi phiếu chăm sóc: thuốc đã sử dụng phản ứng của người bệnh xử trí chăm sóc trước trong và sau khi tiêm thuốc.

1. Không gây nguy hại cho cộng đồng - Chuẩn bị hộp thùng kháng thủng để đựng vật sắc nhọn [hình 8] hoặc máy cắt kim tiêm [hình 10]. Các đơn vị khi sử dụng hộp hoặc lọ kháng thủng tự tạo [hình 9] để chứa vật sắc nhọn phải bảo đảm tiêu chuẩn hộp đựng sắc nhọn theo quy định tại Quyết định 43/2008/QĐ-BYT về Quy chế quản lý chất thải y tế và Tài liệu hướng dẫn Quản lý chất thải y tế từ các hoạt động liên quan đến tiêm ở cơ sở y tế tuyến huyện của WHO, 2006.

• Tạo thành thói quen cho người tiêm: bỏ bơm kim tiêm vào hộp kháng thủng ngay sau khi tiêm.
• Thu gom và bảo quản bơm kim tiêm đã sử dụng theo đúng Quy chế quản lý chất thải y tế.

3.6. Một số hƣớng dẫn trong thực hành tiêm

1. Sát khuẩn da và chuẩn bị vùng da tiêm Rửa sạch da vùng tiêm nếu bẩn. Để sát khuẩn vùng da tiêm áp dụng các bước dưới đây:24, 25