Theo nghiên cứu của Tổ chức dị ứng thế giới [World Allergy Organization – WAO] cập nhật năm 2014, phản ứng có hại của thuốc [ADRs] chiếm khoảng 3% đến 6% trong tất cả các ca vào viện và thường xảy ra ở 10% đến 15% bệnh nhân nhập viện. Dị ứng thuốc là tương đối ít phổ biến, chiếm dưới 10% trong các báo cáo ADRs. Dị ứng thuốc, xảy ra ở 1% đến 2% của tất cả các ca vào viện và 3% đến 5% bệnh nhân nhập viện tương ứng nhưng tỷ lệ thực sự của dị ứng thuốc trong cộng đồng, và ở trẻ em và người lớn vẫn chưa được khảo sát. [5]
Mọi loại thuốc đều có thể gây ra những phản ứng dị ứng, tuy nhiên, thuốc kháng sinh, thuốc chống co giật, chống viêm không steroid và các thuốc
điều trị gout là những thuốc có tỷ lệ gặp cao nhất gây ra các phản ứng dị ứng. [2]
2. Định nghĩa [2]
Dị ứng thuốc là phản ứng quá mức, bất thường, có hại cho người bệnh khi dùng hoặc tiếp xúc với thuốc [sự kết hợp dị nguyên với kháng
thể dị ứng hoặc lympho bào mẫn cảm] do đã có giai đoạn mẫn cảm.
Dị ứng thuốc thường không phụ thuộc vào liều lượng, có tính mẫn cảm chéo, với một số triệu chứng và hội chứng lâm sàng đặc trưng, thường có biểu hiện ngoài da và ngứa. Nếu dùng lại thuốc đã gây dị ứng thì phản ứng dị ứng sẽ xảy ra nặng
hơn và có thể tử vong.
3. Đặc điểm của dị ứng thuốc [3]
- Không liên quan đến tác dụng dược lý của thuốc
- Cần có pha nhạy cảm – khoảng thời gian từ khi tiếp xúc với thuốc lần đầu đến khi khởi phát dị ứng thuốc
- Có thể xảy ra ở liều thấp, xa liều trị liệu
- Xảy ra với tỷ lệ nhỏ trong dân số
- Dị ứng chéo giữa các chất có cấu trúc hóa học gần giống nhau [penicillin và cephalosporin]
- Biến mất khi ngừng thuốc và xuất hiện trở lại khi dùng lặp lại liều nhỏ thuốc đó hoặc thuốc có cấu trúc hóa học tương tự
4. Phân biệt dị ứng thuốc với một số phản ứng có hại khác do thuốc [1]
- Đặc ứng thuốc [idiosyncrasy]: là tình trạng một cá thể nhạy cảm bất thường, đặc biệt và bất ngờ với một loại thuốc nào đó với liều lượng rất thấp so với liều điều trị, gặp ở một số ít người, không liên quan đến tác dụng dược lí quen biết. Ví dụ: tình trạng thiếu máu do phenyltoin hay suy tủy xương do chloramphenicol,…
- Không dung nạp thuốc [intolerance]: đây là phản ứng kịch liệt, đặc biệt của cơ thể đối với một loại thuốc với liều bình thường, có khuynh hướng di truyền. Triệu chứng lâm sàng giống ngộ độc thuốc chỉ xảy ra riêng biệt trên một số ít người, bệnh không phát triển mạnh hơn hay nguy hiểm hơn khi dùng lại chính thuốc đó. Ví dụ: uống một vài giọt thuốc atropin có thể làm giãn đồng tử hoặc hạ huyết áp, hay ngủ kéo dài 16 giờ sau khi uống 1 viên thuốc kháng histamin.
- Độc tính của thuốc [drug toxicity]: xảy ra ở bất kì người nào hoặc nhiều người khi cùng dùng một khối lượng thuốc khá lớn hoặc với liều thấp khi người bệnh già yếu, suy giảm chức năng một số cơ quan [gan, thận,…] hoặc thuốc có độc tính cao. Ví dụ: chlorpromazin liều cao sẽ làm hạ huyết áp và có thể tử vong.
- Tác dụng phụ của thuốc [side effect]: là tác động không mong muốn do thuốc, có thể đoán trước được với một loại thuốc nhất định, ngoài tác dụng trị liệu chính. Ví dụ: atropin gây khô miệng. aspirin và thuốc chống viêm không steroid gây loét dạ dày, …
- Tác dụng thứ phát của thuốc [secondary effect]: biểu hiện lâm sàng giống nhau sẽ xảy ra trên những người cùng dùng một loại thuốc nào đó liều cao, kéo dài. Ví dụ: hội chứng giả Cushing sau khi dùng corticoid hoặc loạn khuẩn, nhiễm nấm, thiếu vitamin sau dùng kháng sinh, …
5. Biểu hiện lâm sàng dị ứng thuốc [1]
| Vị trí | Biểu hiện lâm sàng |
| Toàn thân | Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sưng hạch, bệnh huyết thanh. |
| Da | Mày đay, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, mẫn cảm ánh sáng, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell. |
| Phổi | Khó thở, viêm phế nang. |
| Mắt | Viêm đỏ kết mạc [3] |
| Gan | Viêm gan, tổn thương tế bào gan. |
| Tim | Viêm cơ tim. |
| Thận | Viêm cầu thận, hội chứng thận hư. |
| Máu | Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết, giảm bạch cầu hạt. |
Mày đay
- Là biểu hiện hay gặp và thường là biểu hiện ban đầu của các trường hợp dị ứng thuốc khác, xuất hiện và biến mất nhanh.
- Tổn thương cơ bản là sẩn phù rất ngứa. Mày đay cấp < 6 tuần, mạn > 6 tuần.
Phù Quincke
- Xuất hiện sau khi dùng thuốc vài phút hoặc vài giờ, chậm hơn so với mày đay, biểu hiện trong da và tổ chức dưới da có từng đám sưng nề, đường kính từ 2 – 10cm, thường xuất hiện ở những vùng da có tổ chức lỏng lẻo: môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục, thanh quản, ruột, dạ dày, não, tử cung.
- Phù Quincke thường không sốt, không ngứa, màu da ít thay đổi.
Sốc phản vệ
- Lâm sàng của sốc phản vệ khá đa dạng, thường xảy ra chớp nhoáng sau dùng thuốc từ vài giây đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường [bồn chồn, hoảng hốt, sợ chết, …]. Sau đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, da, … với những biểu hiện như ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt hoặc không đo được, khó thở. Thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.
Chứng mất bạch cầu hạt
- Sốt cao đột ngột, sức khoẻ giảm sút nhanh, loét hoại tử niêm mạc mắt, miệng, họng, cơ quan sinh dục; viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhiễm khuẩn huyết, dễ dẫn tới tử vong.
Bệnh huyết thanh
- Do tiêm huyết thanh hoặc các protein dị thể, xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. Bệnh nhân mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sưng nhiều hạch, sốt cao 38°C -39°C, có thể viêm gan, viêm thận, có thể có mày đay toàn thân.
Viêm da dị ứng tiếp xúc
- Thường xảy ra sau ít giờ tiếp xúc với thuốc, người bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn nước, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.
Đỏ da toàn thân
- Đỏ da toàn thân là tình trạng đỏ da diện rộng hoặc toàn thân như tôm luộc, gồm 2 giai đoạn: đỏ da và bong vẩy trắng.
Hồng ban nút
- Sau một vài ngày dùng thuốc, bệnh nhân sốt cao, đau mỏi toàn thân, xuất hiện nhiều nút to nhỏ nổi lên mặt da, nhẵn đỏ, ấn đau, vị trí ở giữa trung bì và hạ bì, tập trung nhiều ở mặt duỗi của các chi, đôi khi xuất hiện trên thân mình và mặt. Tổn thương chuyển màu giống bầm máu và lui dần sau một vài tuần.
Hồng ban nhiễm sắc cố định
- Bệnh xuất hiện sau vài giờ hoặc vài ngày sau dùng thuốc. Người bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, trên da xuất hiện nhiều ban lúc đầu đỏ, sau màu sẫm, ở môi, tứ chi, thân mình. Bệnh sẽ xuất hiện ở chính vị trí đó nếu những lần sau lại dùng thuốc đó hoặc các thuốc giống nó.
Hồng ban đa dạng
- Sau dùng thuốc, người bệnh thường mệt mỏi, sốt và xuất hiện nhiều dạng tổn thương da: ban đỏ, sẩn, mụn nước, bọng nước, thường có ban hình bia bắn, tiến triển cấp tính toàn thân
Hội chứng Stevens – Johnson
- Đặc trưng của hội chứng này là loét các hốc tự nhiên [trên 2 hốc hay gặp ở mắt và miệng] và có nhiều dạng tổn thương da: bọng nước, diện tích da tổn thương < 10% diện tích da cơ thể, có thể kèm theo tổn thương gan thận, thể nặng có thể gây tử vong [tiên lượng tỷ lệ tử vong khoảng 10%[2]]
Hội chứng Lyell
- Là tình trạng nhiễm độc hoại tử da nghiêm trọng nhất đặc trưng bởi dấu hiệu Nikolsky dương tính [dễ tuột da], tỉ lệ tử vong cao [20 – 40% [2]].
- Bệnh nhân quá mệt mỏi, sốt cao, trên da xuất hiện các mảng đỏ hoặc chấm xuất huyết, sau đó lớp thượng bì tách khỏi da, khẽ động tới là trợt ra từng mảng. Diện tích da tổn thương > 30% da cơ thể, có thể viêm gan, thận, tình trạng người bệnh thường rất nặng, nhanh dẫn tới tử vong.
7. Một số phương pháp đơn giản phát hiện sớm dị ứng thuốc [4]
- Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân
- Các thử nghiệm bì: test lẩy da và tiêm trong da
- Thử nghiệm kích thích: thử nghiệm kích thích niêm mạc mũi, thử nghiệm kích thích niêm mạc lưỡi
8. Chẩn đoán dị ứng thuốc [1]
- Có quá trình dùng thuốc.
- Phản ứng dị ứng xảy ra sau dùng thuốc.
- Có các triệu chứng, hội chứng của dị ứng thuốc [ngứa là dấu hiệu quan trọng]
- Tiền sử dị ứng [tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị ứng cá nhân, gia đình].
- Xét nghiệm [XN]: có một XN [+] trở lên tuỳ theo thể lâm sàng hoặc loại phản ứng [phản ứng thoát hạt [degranulation] tế bào mast, tiêu bạch cầu đặc hiệu, test chuyển dạng lympho bào, RAST, …].
9. Điều trị [1]
Nguyên tắc chung: Ngưng tất cả các loại thuốc nghi ngờ là tác nhân gây dị ứng và tránh dùng trở lại các thuốc này. Sử dụng các thuốc chống dị ứng như kháng histamin, corticosteroid, epinephrin, vitamin C liều cao, sử dụng các thuốc chữa triệu chứng, bù nước và chất điện giải nếu cần, chống bội nhiễm nếu có [4]
Điều trị sốc phản vệ
- Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ [theo thông tư 08 ngày 4-5-1999 của Bộ Y tế].
Một số thể lâm sàng dị ứng thuốc
Mày đay, phù Quincke, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thân, các loại hồng ban,…]: hai loại thuốc chính điều trị:
- Glucocorticoid [methyl-prednisolon, dexamethason, prednisolon,…], liều dùng phụ thuộc vào thể lâm sàng và loại thuốc
- Kháng sinh histamin H1: chlopheniramin, promethazin, fexofenadin, cetirizin loratadin, desloratadin, levocetirizin
Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell
- Bù nước, điện giải, dinh dưỡng
- Chống nhiễm trùng:
Thay vải trải giường hàng ngày, vệ sinh các hốc tự nhiên thường xuyên.
Bôi dung dịch Castellani vào những vùng da bị loét trợt. Glycerin borat: bôi môi. Chỉ tra hydrocortison vào mắt nếu không loét giác mạc, thông thường hay tra dung dịch CB2 ngày 2-4 lần.
Toàn thân: dùng kháng sinh
Dinh dưỡng: nếu chưa loét trợt đường tiêu hóa, cần cho ăn súp đủ số lượng và chất lượng [giàu protein và vitamin]. Nếu có loét trợt đường tiêu hóa: cung cấp năng lượng qua đường tĩnh mạch, cần thiết có thể truyền đạm, mỡ cho người bệnh.
- Điều trị dị ứng thuốc: Glucocorticoid, kháng histamin
10.Biện pháp hạn chế dị ứng thuốc:
Với người bệnh [2]:
- Không tự điều trị, chỉ dùng thuốc theo đơn của thầy thuốc.
- Không dùng thuốc theo mách bảo của người khác, không dùng đơn
thuốc của người khác hoặc đưa đơn thuốc của mình cho người khác sử dụng.
- Không dùng thuốc mất nhãn, chuyển màu, có vật lạ, kết tủa trong ống
thuốc, quá thời hạn sử dụng...
- Tránh mua thuốc ở những nơi không đáng tin cậy.
- Phải đọc kỹ tờ hướng dẫn sử dụng trước khi dùng thuốc, phải giữ
hướng dẫn sử dụng vì có khi phải đọc lại nhiều lần
- Để thuốc xa tầm tay, tầm nhìn của trẻ em và người quá cao tuổi.
- Thận trọng dùng thuốc khi đang có thai, cho con bú và trạng thái bệnh
lý khác, thông báo những vấn đề này cho thầy thuốc trước khi kê đơn.
- Khi có những dấu hiệu bất thường sau khi dùng thuốc: sốt, mệt mỏi
khác thường, choáng váng, chóng mặt, buồn nôn, mẩn ngứa trên da...cần đến
ngay thầy thuốc, bệnh viện hoặc các cơ sở y tế gần nhất để được khám, điều trị.
- Cần mang theo thẻ theo dõi dị ứng thuốc hoặc nếu có thể đeo vòng
cảnh báo dị ứng thuốc.
Với thầy thuốc và dược sỹ [2]:
- Chỉ dùng thuốc cho người bệnh khi cần thiết
- Dùng thuốc đúng người, đúng bệnh.
- Cân nhắc trước khi cho một loại thuốc có nguy cơ cao gây ra những
tác dụng không mong muốn.
- Không điều trị bao vây.
- Có kiến thức về an toàn thuốc và có hiểu biết về những tai biến do
thuốc
- Phải khai thác tiền sử dị ứng trước khi kê đơn.
- Nếu tiêm kháng sinh [1]:
Trước khi tiêm kháng sinh [penicillin, streptomycin] phải thử test lẩy da, test âm tính mới được tiêm. Phải chuẩn bị sẵn thuốc và dụng cụ cấp cứu sốc phản vệ.
Khi đang tiêm thuốc, nếu thấy có những cảm giác khác thường [bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi, …] phải ngừng tiêm và kịp thời xử lí
Sau khi tiêm thuốc để người bệnh chờ 10-15 phút để đề phòng sốc phản vệ xảy ra muộn hơn.
- Hướng dẫn chu đáo người bệnh nhận biết tai biến do thuốc, cách dùng
thuốc và bảo quản thuốc mỗi khi kê đơn hoặc cấp phát thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DS. Nguyễn Tố Giang