[PLO]- Người có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến tại tuyến tỉnh, được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi cả nước.
Thời gian qua, Pháp Luật TP.HCM nhận được một số câu hỏi của bạn đọc liên quan đến việc người có thẻ bảo hiểm y tế [BHYT] khi đi khám chữa bệnh [KCB] trái tuyến sẽ được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị bệnh ra sao; khi BHYT được thông tuyến huyện, tuyến tỉnh thì quyền lợi của người tham gia BHYT được giải quyết như thế nào?
Cơ quan BHXH TP.HCM đã có những giải đáp xoay quanh những vấn đề trên.
Người dân đến đăng ký khám chữa bệnh tại BV Quân y 175. Ảnh: NGUYỄN HIỀN
Trường hợp khám chữa bệnh BHYT trái tuyến
. Phóng viên: Những trường hợp nào được xem là KCB trái tuyến và hiện nay việc đăng ký KCB ban đầu được thực hiện ra sao?
+ Bảo hiểm xã hội TP.HCM trả lời: BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để KCB ở nơi không đúng với nơi đăng ký KCB ban đầu.
Theo quy định hiện nay, người dân có thể đăng ký KCB diện BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của bộ trưởng Bộ Y tế.
Đối với trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở KCB phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của bộ trưởng Bộ Y tế.
Ví dụ: Anh Nguyễn Văn A đăng ký KCB ban đầu tại BV quận Bình Thạnh thuộc tuyến huyện nhưng khi đi KCB lại đến BV Thống Nhất thuộc tuyến trung ương, như vậy thì anh A đã đi KCB BHYT trái tuyến.
. Khi sinh con, người mẹ không sinh tại BV nơi đăng ký KCB ban đầu thì có được xem là KCB trái tuyến?
+ BHYT trái tuyến khi sinh là việc sản phụ sinh con ở cơ sở KCB mà không phải là cơ sở KCB ban đầu.
Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến KCB BHYT quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015 của Bộ Y tế thì được cho là sinh con trái tuyến.
Căn cứ khoản 15 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014, trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.
BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để KCB ở nơi không đúng với nơi đăng ký KCB ban đầu.
Mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến
. Mức hưởng BHYT đối với những trường hợp đi KCB trái tuyến được quy định như thế nào?
+ Mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2023 được quy định tại Điều 22, 23 Luật BHYT 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2014.
Cụ thể, người có BHYT tự đi KCB diện BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được Quỹ BHYT thanh toán như sau: Tại BV tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Tại BV tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ BHYT và nơi đăng ký KCB ban đầu tại BV đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại BV quận 3, TP.HCM.
Tại BV tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Cần lưu ý quy định trên không áp dụng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.•
Hưởng 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tuyến tỉnh
. Người có thẻ BHYT đăng ký nơi KCB ban đầu ở tuyến huyện nhưng đi điều trị nội trú tại BV tuyến tỉnh thì Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị ra sao?
+ Hiện nay, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến tại BV tuyến tỉnh được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT [mức hưởng như khi đi KCB đúng tuyến], theo tỉ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Cụ thể, trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú [tức 80% chi phí điều trị nội trú].
Trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú [tức 95% chi phí điều trị nội trú].
Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì khi đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỉ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú [tức 100% chi phí điều trị nội trú].
Căn cứ theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;
- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;
- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Hiện nay pháp luật chưa có định nghĩa cụ thể về thuật ngữ "bảo hiểm y tế trái tuyến". Nhưng với quy định về bảo hiểm đúng tuyến thì có thể hiểu những trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám trái tuyến được hưởng bao nhiêu?
Mức hưởng của người lao động khi khám trái tuyến thế nào?
Căn cứ theo khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Mức hưởng bảo hiểm y tế
...
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a] Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b] Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c] Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
...
Theo quy định trên người lao động đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến với mức như sau:
- Tuyến trung ương: Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú
- Tuyến tỉnh: Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí điều trị nội trú
- Tuyến huyện: Từ 01/01/2021: hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
Người lao động khám chữa bệnh trái tuyến có được chi trả tiền thuốc không?
Căn cứ theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định phạm vi hưởng như sau:
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a] Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b] Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Như vậy, theo quy định này bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư ý tế, dịch vụ kỹ thuật y tế trong phạm vi chi phí khám chữa bệnh trái tuyến của người bệnh.
Do đó, nếu người khám chữa bệnh sử dụng những loại thuốc có trong danh mục mà Bộ Y tế quy định thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng trái tuyến. [theo khoản 1 Điều 1 Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định về danh mục thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả]
Người lao động có thể tham gia bảo hiểm y tế của nhà nước không?
Theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a] Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức [sau đây gọi chung là người lao động];
...
Theo đó, người lao động được tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi:
+ Người lao động làm việc theo hợp động lao động không xác định thời hạn;
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;
+ Người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương;
+ Cán bộ, công chức, viên chức.
Ngoài ra, người lao động có thể tham gia BHYT theo nhóm trường hợp được tổ chức bảo hiểm xã hội đóng BHYT và nhóm người lao động do ngân sách nhà nước đóng BHYT theo khoản 2, khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 6 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.