Trang web này phụ thuộc vào doanh thu từ số lần hiển thị quảng cáo để tồn tại. Vui lòng tắt trình chặn quảng cáo của bạn hoặc tạm dừng tính năng chặn quảng cáo cho trang web này.
Thứ hai, 20/02/2017, 00:22 GMT+7
BÀNG QUANG TĂNG HOẠT – CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BS Nguyễn Ngọc Hiền
Bàng quang tăng hoạt là gì ?
Bàng quang tăng hoạt [BQTH - overactive bladder] - còn gọi là Hội Chứng Bàng Quang Tăng Hoạt [Overactive Bladder Syndrome] - là một hội chứng bao gồm 4 nhóm triệu chứng: Tiểu gấp, Tiểu lắc nhắc [nhiều lần], Tiểu đêm, và có hay không có kèm theo Són tiểu.
Biểu hiện lâm sàng:
Người bệnh không thể đi tiểu chủ động như bình thường: người bệnh đi tiểu lắt nhắt nhều lần [có thể từ 10 đến 30 lần / 24 giờ], này cũng như đêm, nhưng tiểu không đau buốt, không khó tiểu, mỗi lần đi rất ít nứớc tiểu nhưng tiểu xong lại có cảm giác muốn tiểu lại ngay. Một số có kèm Són tiểu [người bệnh cảm thấy mót tiểu rất gấp, nếu chậm trễ có thể són tiểu]. Tổng lượng nước tiểu trong ngày không tăng, người bệnh uống nước bình thường. BQ tăn hoạt có 2 dạng: BQTH khô: BN không có són tiểu; BQTH ướt: BN có són tiểu.
Nguyên nhân:
Có nhiều nguyên nhân gây ra chứng tiểu không kiểm soát: một vài loại thuốc [như thuốc kháng viêm, thuốc thuộc nhóm cholinergic, thuốc chẹn bêta, serotonine…], chứng bàng quang thần kinh [neurogenic bladder], các bệnh hoặc tổn thương thần kinh [xơ hoá thần kinh rải rác, bệnh Parkinson, tổn thương thần kinh tuỷ sống …], đột quỵ, stress, một số trạng thái tâm lý [lo âu, buồn phiền…], ung thư bàng quang, nhiễm trùng niệu, u tuyến tiền liệt …
Do biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tiểu nhiều lần, tiểu gấp nên nhiều người [kể cả những người có chuyên môn] thường chẩn đoán lầm là tiểu đường, tiểu tháo nhạt, viêm bàng quang…
Sinh lý của sự đi tiểu bình thường như thế nào?
Bàng quang khi đầy có hình cầu. Bàng quang nối tiếp với niệu đạo qua cổ bàng quang. Nó được lót bên trong bằng một lớp niệu mạc mềm, bên ngoài là 2 lớp cơ chéo nhau. Phần trên BQ [chóp BQ] gọi là detrusor, phần đáy BQ giới hạn giữa 2 miệng Niệu Quản và việng Niệu Đạo [cổ BQ] là Tam giác niệu. Các sợi cơ chéo choàng qua cổ bàng quang tạo nên một cơ vòng cổ bàng quang [cơ trơn]. Tiếp nối với cổ bàng quang là niệu đạo. Bên dưới cơ vòng cổ bàng quang khoảng 3 cm là cơ vòng vân. Hai cơ vòng này phối hợp nhịp nhàng với cơ bàng quang tạo nên cơ chế đi tiểu bình thướng.
Toàn bộ hệ thống bàng quang - cổ bàng quang-cơ vòng trơn-cơ vòng vân-niệu đạo được diều khiển bởi 2 hệ thần kinh: Thần kinh vận động [từ võ não] và cung phản xạ thần kinh qua trung tâm Budge ở tuỷ sống [S3-S4].
Khi bàng quang đầy nước tiểu [300-400 ml], áp lực bên trong bàng quang lên khoảng 60 cm nước. Áp lực này tác động vào thành bàng quang và cổ bàng quang tạo nên 2 luồng thần kinh: một qua tuỷ sống lên võ não và một qua cung phản xạ đến tuỷ sống. Nếu đã sẳn sàng đi tiẻu, từ võ não sẽ có luồng thần kinh vận động điều khiển cơ vòng vân mở ra đồng thời cơ bàng quang co bóp để đẩy nước tiểu ra niệu đạo. Trong khi đó luồng thần kinh qua cung phản xạ từ trung tâm Budge sẽ kích thích cơ vòng trơn [ở cổ bàng quang] mở ra và niệu đạo co bóp theo một nhu động nhịp nhàng từ trong ra ngoài để đẩy nước tiểu ra thành vòi.
Nếu cơ chế đi tiểu bình thường bị rối loạn, sẽ xảy ra hiện tượng khi trong bàng quang bệnh nhân chỉ có một ít nước tiểu [vài chục ml] hệ thần kinh đã bị kích thích mót tiểu làm cho bệnh nhân lúc nào cũng có cảm giác muốn đi tiểu.
Chẩn đoán:
Chẩn đoán chứng Bàng quang tăng hoạt chủ yếu dựa vào lâm sàng. Cần hỏi kỹ các đặc điểm của triệu chứng tiểu không kiểm soát: bệnh nhân mót tiểu liên tục nhưng tiểu đễ dàng, không đau, buốt, mỗi lần ít nước tiểu… Cần tránh nhầm lẫn với tiểu nhiều trong bệnh tiểu đường, tiểu tháo nhạt… và tiểu rắt trong bệnh viêm bàng quang, tiểu khó trong bệnh ung thư bàng quang, u tuyến tiền liệt… Cần làm thêm các xét nghiệm bổ sung như tổng phân tích nước tiểu để loại trừ các nhiễm trùng niệu. Ngoài ra cũng cần thử tế bào trong nước tiểu, ghi niệu dòng đồ hoặc áp lực đồ bàng quang để biết tình trạng hoạt động của BQ, của cổ bàng quang, khảo sát siêu âm hệ niệu đồng thời đo tồn lưu bàng quang. Ít khi phải cần đến CT, MRI, chụp bàng quang ngược dòng hoặc soi bàng quang.
Về điều trị
Vì có nhiều nguyên nhân có thể gây ra tiểu không kiểm soát và cơ chế sinh bệnh chưa được hiểu rõ nên việc tìm hiểu kỹ các yếu tố về đời sống, sinh hoạt, tâm lý của bệnh nhân [với sự hợp tác tốt của bệnh nhân] có thể giúp bác sĩ chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Có 4 phương pháp điều trị thường được áp dụng [riêng lẽ hoặc phối hợp]:
Thuốc:
Có thể sử dụng các thuốc làm giảm sự co bóp của detrusor hoặc thuốc có tác dụng trung hoà các chất trung gan thần kinh nhằm ngăn chặn các luồng thần kinh có tác dụng trên cơ bàng quang như thuốc Anti Muscarinic như: Thuốc thế hệ 1: Oxybutinine; Thuốc thế hệ 2: Trospium, Tolterodine; Thuốc thế hệ 3: Darifenacin, Solefenacin, hoặc thuốc Ức chế Beta 3 Adrenergic như Mirabegron… Những thuốc này có tác dụng làm giảm sự co bóp của bàng quang, tăng dung tích BQ nên giúp giảm số lần đi tiểu trong ngày. Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng phụ gây khó chịu như khô miệng, khó ngủ, đôi khi chóng mặt, buòn nôn, tức vùng bàng quang… nên cần được phối hợp với các loại thuốc làm êm dịu thần kinh. Ngoài ra cần điều trị lâu dài mới có kết quả; Dầu vậy, có khoảng 20 -30% không có đáp ứng hoặc không dung nạp được thuốc. Trong các trường hợp này phải chuyển sang phương pháp điều trị khác.
Lý liệu pháp
Thiết lập lịch đi tiểu, uống nước đúng giờ / 24 giờ, xoa nắn vùng tầng sinh môn theo phương pháp Kegel. Các liệu pháp này được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với thuốc có thể mang lại một số kết quả tốt. Nên khuyên bệnh nhân không uống cafe, rượu, thuốc lá và tiết thực giảm cân.
Kích thích thần kinh:
Trong trường hợp phối hợp 2 phương pháp trên thất bại, có thể áp dụng phương pháp kích thích các thần kinh ngoại biên vùng tầng sinh môn, âm đạo, trực tràng, thần kinh chày sau… bằng các xung thần kinh thích hợp để chữa chứng BQ tăng hoạt.
Phẫu thuật:
Thường chỉ áp dụng trong các trường hợp BQ tăng hoạt ướt. Đây là phương pháp mang lại kết quả cao, tuy nhiên tuỳ theo tổn thương gây bệnh mà người ta chọn phương pháp phẫu thuật cho phù hợp, do đó phải nghiên cứu kỹ từng trường hợp để tìm ra đúng loại bệnh, sử dụng đúng phẫu thuật cần thiết. Nếu chọn sai phương pháp, phẫu thuật không những không mang lại kết quả mà còn làm tình trạng bệnh nặng thêm.
Ví dụ: Bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát dạng bàng quang co thắt [spastic] thì phải sử dụng phẫu thuật mở rộng bàng quang, ngược lại nếu bệnh nhân bị tiểu không kiiểm soát dạng bàng quang tràn đầy [flasque] thì phải sử dụng phẫu thuật mở rộng cổ bàng quang, khi bệnh nhân bị tiểu không kiiểm soát dạng tiểu gấp [urge incontinence] thì cần đến phẫu thuật kéo dài niệu đạo sau [pt Leadbeter] hoặc phẫu thuật sửa lại sàn bàng quang, tái lập góc bàng quang-niệu đạo [góc Jefcoate] vv…
Tóm lại Bàng Quang Tăng Hoạt là hội chứng thường gặp [17% - 35%], nhất là ở phụ nữ, tuy không nguy hiểm nhưng gây khó chịu cho bệnh nhân, làm ttrở ngại công tác, học tập và có ảnh hưởng tâm lý rất lớn, nhất là đối với bệnh nhân trẻ. Bệnh càng để lâu điều trị càng ít kết quả. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng nên bệnh nhân cần hợp tác với bác sĩ, nói rõ các đặc điểm của triệu chứng “tiểu nhiều lần, mỗi lần ít nước tiểu, tiểu gấp, không đau, buốt”. Bác sĩ phải điều tra kỹ, đồng thời phối hợp với các xét nghiệm, cận lâm sàng để có chẩn đoán, phân loại chính xác và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp. Dùng thuốc là chọn lựa đầu tiên, nếu thất bại mới chuyển qua các phương pháp khác. Cần hỏi kỹ bệnh nhân để tránh nhầm lẫn với các bệnh khác như tiểu đường, đái tháo nhạt, viêm bàng quang vv…
Độc, bảng A.
Atropin và đồng loại là alcaloid của lá cây Belladon [Atropa belladona], cà độc dược [Datura stramonium], thiên tiên tử [Hyoscyamus niger]...
Tác dụng
Atropin và đồng loại là những chất đối kháng tranh chấp với acetylcholin ở r eceptor của hệ muscarinic [ái lực > 0; hiệu lực nội tại = 0]. Chỉ với liều rất cao và tiêm vào động mạch thì mới thấy tác dụng đối kháng này trên hạch và ở bản vận động cơ vân.
Vì vậy, các tác dụng thường thấy là:
Trên mắt, làm giãn đồng tử và mất khả nă ng điều tiết, do đó chỉ nhìn được xa. Do làm cơ mi giãn ra nên các ống thông dịch nhãn cầu bị ép lại, làm tăng nhãn áp. Vì vậy, không được dùng atropin cho những người tăng nhãn áp.
Làm ngừng tiết nước bọt lỏng, giảm tiết mồ hôi, dịch vị, dịch ruột
Làm nở khí đạo, nhất là khi nó đã bị co thắt vì cường phó giao cảm. Ít có tác dụng trên khí đạo bình thường. Kèm theo là làm giảm tiết dịch và kích thích trung tâm hô hấp, cho nên atropin thường được dùng để cắt cơn hen.
Ít tác dụng trên nhu động ruột bình thường, nhưng làm giảm khi ruột tăng nhu động và co thắt.
Tác dụng của atropin trên tim thì phức tạp: liều thấp do kích thích trung tâm dây X ở hành não nên làm tim đập chậm; liều cao hơn, ức chế các receptor muscarinic của tim, lại làm tim đập nhanh. Tim thỏ không chịu sự chi phối của phó giao cảm nên atropin không có ảnh hưởng.
Atropin ít ảnh hưởng đến huyết áp vì nhiều hệ mạch không có dây phó giao cảm. Chỉ làm giãn mạch da, nhất là môi trường nóng, vì thuốc không làm tiết mồ hôi được, nên mạch càng giãn ra để chống với xu hướng tăng nhiệt.
Liều độc, tác động lên não gây tình trạng kích thích, thao cuồng, ảo giác, sốt, cuối cùng là hôn mê và chết do liệt hành não.
Điều trị nhiễm độc bằng thuốc kháng cholinesterase [physostignin] tiêm tĩnh mạch cách 2 giờ 1 lần và chống triệu chứng kích thích thần kinh trung ương bằng benzodiazepin.
Chuyển hóa
Dễ hấp thu qua đường tiêu hóa và đường tiêm dưới da. Có thể hấp thu qua niêm mạc khi dùng thuốc tại chỗ, cho nên ở trẻ có thể gặp tai biến ngay cả khi nhỏ mắt. Khoảng 50% thuốc bị thải trừ nguyên chất qua nước tiểu.
Áp dụng lâm sàng
Nhỏ mắt dung dịch atropin sulfat 0,5- 1% làm giãn đồng tử tối đa sau 25 phút, dùng soi đáy mắt hoặc điều trị viêm mống mắt, viêm giác mạc. Phải vài ngày sau đồng tử mới trở lại bình thường. Có thể dùng eserin salicylat [dung dịch 0,2%] hay pilocarpin hydrat hoặc nitrat [dung dịch 1%] để rút ngắn tác dụng của atropin.
Tác dụng làm giãn cơ trơn được dùng để cắt cơn hen, cơn đau túi mật, cơn đau thận, đau dạ dày.
Tiêm trước khi gây mê để tránh tiết nhiều đờm dãi, tránh ngừng tim do phản xạ của dây phế vị.
Rối loạn dẫn truyền như tắc nhĩ thất [Stockes - Adams] hoặc tim nhịp chậm do ảnh hưởng của dây X.
Điều trị ngộ độc nấm loại muscarin và ngộ độc các thuốc phong toả cholinesterase . Chống chỉ định: bệnh tăng nhãn áp, bí đái do phì đại tuyến tiền liệt.
Chế phẩm và liều lượng
Dùng dưới dạng base hoặc sulfat. Tiêm tĩnh mạch 0,1 - 0,2 mg; tiêm dưới da 0,25- 0,50 mg [liều tối đa 1 lần: 1 mg; 24giờ: 2 mg]; uống 1 - 2 mg [liều tối đa 1 lần: 2 mg; 24 giờ: 4 mg].
Atropin sulfat ống 1 mL = 0,25 mg; viên 0,25 mg.
Atropin sulfat ống 1 mL = 1 mg [Độc bảng A], chỉ dùng điều trị ngộ độc các chất phong toả cholinesterase.
Homatropin bromhydrat [homatropini hydrobromidum]
Độc, bảng A
Tổng hợp. Làm giãn đồng tử thời gian ngắn hơn atropin [trung bình 1 giờ]. Dùng soi đáy mắt, dung dịch 0,5- 1%.
Scopolamin [scopolaminum; hyoscinum]
Độc, bảng A.
Là alcaloid của cây Scopolia carniolica.
Tác dụng gần giống atropin. Thời gian tác dụng ngắn hơn. Trên thầ n kinh trung ương, atropin kích thích còn scopolamin thì ức chế cho nên được dùng chữa bệnh Parkinson, các cơn co giật của bệnh liệt rung, phối hợp với thuốc kháng histamin để chống nôn khi say tầu, say sóng.
Uống hoặc tiêm dưới da 0,25- 0,5 mg.
Liều tối đa mỗi lần 0,5mg; 24 giờ: 1,5mg.
Viên Aeron có scopolamin camphonat 0,1mg và hyoscyamin camphonat 0,4mg; dùng chống say sóng, say tầu: uống 1 viên 30 phút trước lúc khởi hành.
Thuốc bán tổng hợp mang amoni bậc 4: Ipratropium
Do gắn thêm nhóm isopropyl vào nguyên tử N của atropin, ipratropium mang amoni bậc 4, không hấp thu được qua đường uống và không vào được thần kinh trung ương. Thường dùng dưới dạng khí dung để điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và để cắt cơn hen. Chỉ 1% hấp thu vào máu và khoảng 90% liều khí dung được nuốt vào đường tiêu hóa và thải trừ theo phân. Tác dụng tối đa sau 30- 90 phút và t/2 > 4 giờ.
Chế phẩm: Ipratropium bromid [Atrovent, Berodual] dạng khí dung định liều, 20µg/ nhát bóp x 200 liều.
Người lớn mỗi lần bóp 2 nhát, mỗi ngày 3 - 4 lần.