CHẤN THƯƠNG THẦN KINH NGOẠI BIÊN
BS.CKII. Võ Đôn
Bệnh viện Đa khoa Triều An
Chấn thương thần kinh ngoại biên ở chi trên thường gặp trên lâm sàng, và một số dây thần kinh ngoại biên có nguy cơ bị chấn thương do vị trí giải phẫu của chúng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm: vị trí nông trên bề mặt, đi qua một đoạn đường dài, qua một khu vực giả phẫu có nguy cơ cao bị chấn thương, và chạy qua chỗ hẹp như ống xương .
I.Giải phẫu và các yếu tố nguy cơ chấn chương thần kinh ngoại biên [ xem bảng A]
III.Tiếp cận tổng quát
Chấn thương thần kinh ngoại biên thường biểu hiện các triệu chứng sau :
Đau
Yếu hay liệt chi
Dị cảm chi ,dị cảm này mà không liên quan đến xương , mô mềm , hoặc tổn thương mạch máu .
Triệu chứng khởi phát có thể âm ỉ hoặc cấp tính .
Tùy vị trí mà biểu hiện khác nhau
1.Vai và cánh tay
Dây thần kinh nách:
Dây thần kinh nách là dễ bị tổn thương khi nó đi qua không gian tứ giác vùng nách . Tổn thương có thể xảy ra từ trật khớp vai ; hoạt động quá mức lặp đi lặp lại và nội soi khớp
Các triệu chứng điển hình là yếu cơ cánh tay với các hoạt động dạng tayleen cao hay ném vật không thực hiện được . Có thể có dị cảm vùng vai cánh tay .
Đám rối cánh tay :
Chấn thương đám rối thần kinh cánh tay có thể xãy ra sau chấn thương thể thao , hay các tai nạn lao động , tai nạn giao thông , tai nạn sinh hoạt khác .Các triệu chứng xuất hiện về vận động có thể xuất hiện ngay từ đầu , các triệu chứng cảm giác xuất hiện thường dị cảm vùng cánh tay ,tùy vị trí tổn thương mà triệu chứng lâm sàng khác nhau
Khám thần kinh cần lặp đi lặp lại nhiều lần là cần thiết , bệnh nhân cần được đánh giá lại sau 24 giờ và sau đó ít nhất là vài ngày trong hai tuần đầu .
Một chấn thương đám rối thần kinh cánh tay phải được phân biệt với một chấn thương cột sống cổ. [ thường kèm biểu hiện tổn thương tủy cổ ]
Dây thần kinh ngực dài:
Tổn thương dây thần kinh ngực dài có thể xảy ra sau chấn thương như sau đánh mạnh vào vai hoặc với các hoạt động có liên quan đến lực kéo lặp đi lặp lại [ví dụ, tennis, bơi lội, bóng chày] , triệu chứng bao gồm đau vùng hoặc đau cổ , nặng hơn không nâng vai hướng lên , hay có dấu hiệu . chim xệ cánh :
Dây thần kinh phụ
Tổn thương có thể xảy ra với chấn thương cơ thang hoặc trật khớp vai, bóc tách cổ, phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh và sinh thiết hạch cổ. Bệnh nhân thường có biểu hiện đau vai, yếu vai, bệnh nhân là không thể nhún vai về phía tai, lâu ngày teo cơ thang
Dây thần kinh trên vai
Tổn thương thần kinh thường do hoạt động khuân vác lặp đi lặp lại, biểu hiện mất chức năng xoay bên ngoài của cánh tay. Các động tác phối hợp nâng độ cao cánh tay yếu. Chấn thương thần kinh trên gai có thể do bệnh lý vai như tổn thương vùng gờ ổ chảo xương bả vai, hay u nang ở vùng khuyết vai
2. Cẳng tay và khuỷu tay
Dây thần kinh giữa ở cẳng tay : vị trí tổn thương thường bốn vị trí :
1.Cơ sấp tròn
2.Cân cơ gấp chung các ngón nông
3. Cân cơ nhị đầu
4.Dây chằng Struthers
-Triệu chứng: Đau mặt trước trên cẳng tay, đôi lúc có ở mô cái; tê lòng bàn tay 3,5 bên ngoài;.
Ngoài ra còn có tổn thương dây thần kinh gian cốt trước [ nhánh vận động đơn thuần ]
Bệnhnhân đau vùng cẳng tay , không thực hoeenj dấu OK được
Dây thần kinh gian cốt sau
Tại rãnh nhị đầu ngoài của vùng khuỷu, thần kinh quay chia thành 2 nhánh, nhánh nông và nhánh sâu [thần kinh gian cốt sau], dây thần kinh gian cốt sau đi giữa 2 lớp cơ ngửa rồi tỏa ra nhiều nhánh giữa 2 lớp cơ của vùng cẳng tay sau để vận động cho các cơ vùng này. Thần kinh gian cốt sau vận động cho tất cả các cơ ở vùng cánh tay sau trừ cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài do các nhánh bên của thần kinh quay chi phối. Nguyên nhân chấn thương do sấp ngửa cẳng tay một số u lành vùng khuỷu: lipoma, ganglio, viêm bao hoạt dịch. Lâm sàng: yếu, không duỗi được các ngón.
Dây thần kinh trụ
Ở cẳng tay, thần kinh trụ đi trước cơ gấp các ngón sâu] và sau cơ gấp cổ tay trụ . Ở phía trên cổ tay, thần kinh trụ cho nhánh vận động 1 cơ rưỡi: Cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong cơ gấp các ngón sâu [ngón 4 và ngón 5]. Tổn thương thường sau chấn thương [phần mềm, gãy trên hai lồi cầu, gãy mỏm khuỷu], gấp khuỷu nhiều: nằm ngủ gối tay, nghe điện thoại Lâm sàng: đau từ khuỷu xuống ; tê: mặt trong cẳng tay, ½ ngón IV, ngón V Dấu vuốt trụ
TAY VÀ WRIST
Hội chứng ống cổ tay
Lâm sàng tê các ngón 1,2,3 thường về đêm , sau hoạt động cổ ta , bàn tay . Tổn thương thường liên quan các hoạt động lặp đi lặp lại vùng cổ tay , hay các chấn thương vùng cỏ tay , các u- náng vùng bàn tay , viêm nhiễm , nội tiết
Hội chứng Guyon : Các nguyên nhân như u : lipoma, ganglion, u Schwannoma, bất thường phần mềm xương, cổ tay, vận động quá mức cổ tay, lập đi lập lạ , cầm nắm quá chặt: cử tạ, đua xe đạpTriệu chứng: Phụ thuộc vùng tổn thương:
Cảm giác + Vận động
Vận động
Cảm giác
IV.Vai trò của Chẩn đoán điện thần kinh cơ [ EMG ]
Vai trò của EMG trong chẩn đoán chấn thương thần kinh ngoại biên ở chi trên giúp các nhà lâm sàng trả lời các câu hỏi sau Vị trí tổn thương ?
Loại sợi thần kinh tổ thương L Sợi cảm giác hay vận động hoặc kết hợp cả hai
Sinh lý bệnh tổn thương : Myelin , sợi trục , hay hỗn hợp
Mức độ của tổn thương
Tổn thương sợi trục có tiến triển hay không
Thời gian của tổn thương cấp tính hay mãn tính
Nếu mãn tính thì có bằng chứng tái phân bố thần kinh hay thoái hóa sợi trục tiến triển
Mức độ nặng của tổn thương
V. Vai trò của hình ảnh học :
XQ : chỉ định trong một số trường hợp chẩn đoán kết hợp , hay tìm nguyên nhân tổn thương gây tổn thương như có gãy xương , hay viêm dính cột sống dính khớp .Siêu âm : Phương pháp đẽ thực hiện nhưng vai trò còn nhiều hạn chế kỹ thuật cũng như giải thích lâm sàng MRI : Một số tổn thương do chấn thương thần kinh ngoại biên , do các nguyên nhân do nang , u và do đứt ở những vị trí đặc biêt MRI cũng có vai trò có ích MRI bình thườngcũng không loại trừ nguyên nhân tổn thương
Tài liệu tham khảo
- Bendszus M, Wessig C, Schütz A, et al. Assessment of nerve degeneration by gadofluorine Menhanced magnetic resonance imaging. Ann Neurol. 2005;57[3]:388395.
- Choi SJ, Ahn JH, Ryu DS, Kang CH, Jung SM, Park MS, Shin DR.
- Ultrasonography. 2015 Jan 13
- Cummins CA, Messer TM, Nuber GW. Suprascapular nerve entrapment. J Bone Joint Surg Am. 2000;82[3]:415424.
- Safran MR. Nerve injury about the shoulder in athletes, part 2: long thoracic nerve, spinal accessory nerve, burners/stingers, thoracic outlet syndrome. Am J Sports Med. 2004;32[4]:10631076.
- Steinmann SP, Moran EA. Axillary nerve injury: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9[5]:328335.
- Stoller DW. Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. 3rd ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2007
- Toussaint CP, Zager EL. Whats new in common upper extremity entrapment neuropathies Neurosurg Clin N Am. 2008;19[4]:573581vi.
- Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injury. Clin Orthop Relat Res. 1999;[368]:1727