Coông văn hướng dẫn kiểm tra hồ so mạn tính năm 2024
Ngày 29/4/2021, Bộ Y tế ban hành Thông t ư số 04/2021/TT-BYT h ư ớng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo đ ịnh suất, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/7/2021. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo định suất như sau: 1. Giám sát các chỉ số đánh giá sử dụng quỹ định suất 1.1. Phân tích, đánh giá tỷ lệ điều trị nội trú
đ) Xác định các bệnh, loại bệnh có chi phí khám bệnh, chữa bệnh cao đã điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng khi áp dụng định suất được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc chuyển điều trị nội trú tại bệnh viện khác.
1.2. Phân tích, đánh giá tỷ lệ đa tuyến đi
1.3. Phân tích, đánh giá chỉ định chuyển tuyến
2. Giám định lượt khám chữa bệnh 2.1. Các trường hợp tách lượt khám chữa bệnh ngoại trú hoặc đợt đ iều trị ngoại trú không đúng quy định bao gồm:
Phần mềm tự động xác lập trạng thái yêu cầu giám định; Giám định viên kiểm tra, trả lại Cổng tiếp nhận toàn bộ các trường hợp xác định sai lượt khám chữa bệnh. 2.2. Các trường hợp đề nghị thanh toán trùng lặp
3. Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT 3.1. Chi phí KCB BHYT thanh toán trong phạm vi định suất được giám định theo Điều 1, điểm 2.1 khoản 2 Điều 2 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đảm bảo các nguyên tắc:
3.2. Giám định các chi phí KCB thanh toán ngoài định suất - Chi phí KCB BHYT thanh toán ngoài định suất được giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH . - Đối với người bệnh đã được xác định mắc các bệnh thanh toán ngoài phạm vi định suất, giám định để phát hiện các chi phí KCB trong phạm vi định suất nhưng đề nghị thanh toán ngoài định suất. - Đối với người bệnh lần đầu phát sinh thanh toán các chi phí KCB ngoài phạm vi định suất, giám định hồ sơ bệnh án để xác định bệnh và chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán ngoài định suất. 4. Giám định việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT 4.1. Tiếp nhận thông tin phản ánh của người bệnh (thông qua việc thường trực tại cơ sở KCB hoặc tiếp nhận các hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp) về việc người bệnh phải tự túc các chi phí trong phạm vi thanh toán BHYT để yêu cầu cơ sở KCB phải cung cấp đầy đủ cho người bệnh theo quy định. 4.2. Phân tích, đánh giá việc thay đổi cung cấp thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh để xác định các trường hợp người bệnh không được cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. 4.3. Kiểm tra các trường hợp người bệnh nhiều lần KCB trong tuần, trong tháng để xác định có hay không tình trạng yêu cầu người bệnh đi khám nhiều lần. 4.4. Kiểm tra xác định cơ sở KCB có tình trạng chuyển người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB khác khi không vượt quá khả năng chuyên môn để giảm chi từ quỹ định suất. 5. Tổ chức thực hiện 5.1. Định kỳ hằng tháng, hằng quý, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện giám định theo hướng dẫn tại Công văn này. 5.2. BHXH tỉnh chủ động khai thác các thông tin trên phần mềm Giám sát để phân tích, đánh giá các chỉ tiêu phục vụ công tác giám định; định kỳ hằng tháng thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh tỷ lệ điều trị nội trú, tỷ lệ đa tuyến đi và tỷ lệ chuyển tuyến. 5.3. Thông báo cho Sở Y tế và cơ sở khám chữa bệnh khi phát hiện tình trạng chuyển tuyến, chỉ định vào điều trị nội trú không hợp lý hoặc cắt giảm quyền lợi của người bệnh 5.4. BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện xác định cơ cấu, đối tượng và số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại mỗi cơ sở KCB theo đúng quy định tại Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam, đảm bảo việc phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu đồng đều, công bằng về số lượng, cơ cấu nhóm tuổi giữa các cơ sở KCB trên địa bàn và phù hợp với khả năng tiếp nhận của từng cơ sở KCB; lưu ý việc điều chỉnh số thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB vào thời điểm nửa cuối năm dẫn đến quỹ định suất được giao trong năm thay đổi quá lớn so với quỹ định suất tạm giao đầu năm cũng như thay đổi các chỉ số giám sát thực hiện định suất của cơ sở KCB. Đề nghị BHXH các tỉnh triển khai thực hiện, kịp thời phản ánh các khó khăn vướng mắc về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./. |