Phác đồ ada 2023

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ [ADA] 2022 đưa ra các khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiểu đường như sau: Chẩn đoán đái tháo đường chỉ cần 1 trong 4 tiêu chí sau để chẩn đoán bệnh:

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”.

Điều 2.Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3.Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành và thay thế Quyết định số 3319/QĐ-BYT ngày 19/07/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” .

Điều 4.Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
[Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020]

CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn - Thứ trưởng Bộ Y tế

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê - Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

ĐỒNG CHỦ BIÊN

GS.TS. Trần Hữu Dàng - Chủ tịch Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam;

GS.TS. Thái Hồng Quang - Nguyên Chủ tịch Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam;

PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê - Nguyên Chủ tịch Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam.

THAM GIA BIÊN SOẠN VÀ THẨM ĐỊNH

TS. Nguyễn Quang Bẩy - Trưởng Khoa Nội tiết - Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai;

PGS.TS. Tạ Văn Bình - Chủ tịch Hội người giáo dục bệnh Đái tháo đường Việt Nam;

TS. Lê Văn Chi - Phó Chủ tịch Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam;

TS. Phan Hướng Dương - Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết trung ương;

TS. Vương Ánh Dương - Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế;

PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào - Phó Chủ tịch Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam;

PGS.TS. Trần Thị Thanh Hóa - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Nội tiết trung ương;

BSCKII. Hoàng Thị Lan Hương - Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa trung ương Huế;

ThS. Nguyễn Trọng Khoa - Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh;

TS. Trần Quang Khánh - Trưởng Bộ môn Nội tiết, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh;

PGS.TS. Vũ Bích Nga - Giảng viên cao cấp Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội;

TS. Nguyễn Thị Phi Nga - Chủ nhiệm Khoa Khớp và nội tiết, Bệnh viện Quân y 103;

ThS. Trương Lê Vân Ngọc - chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế;

PGS.TS. Đỗ Trung Quân - Phó Chủ tịch Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam;

PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh - Trưởng Bộ môn Y học gia đình, Trường ĐH Y Hà Nội;

PGS.TS. Nguyễn Hải Thủy - Phó Chủ tịch Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam;

TS. Lê Quang Toàn - Trưởng khoa Nội tiết, Bệnh viện Nội tiết trung ương;

TS. Lại Đức Trường - Chuyên gia Tổ chức Y tế thế giới;

PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân - Phó Chủ tịch Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam;

ThS. Đoàn Tuấn Vũ - Trưởng phòng Chỉ đạo tuyến, Bệnh viện Nội tiết trung ương.

TỔ THƯ KÝ

PGS.TS. Hồ Thị Kim Thanh - Trưởng Bộ môn Y học gia đình, Trường ĐH Y Hà Nội;

TS. Trần Thừa Nguyên - Tổng Thư ký Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam;

ThS. Trương Lê Vân Ngọc - Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế;

CN. Đỗ Thị Thư - Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Bộ Y tế.

LỜI NÓI ĐẦU

Đái tháo đường là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn [độ tuổi 20-79] tương đương 1 trong 11 người trưởng thành đang sống với bệnh đái tháo đường. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người, hay nói cách khác 1 người trong 10 người lớn sẽ có bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh đái tháo đường [độ tuổi 20-79] không được chẩn đoán [46,5%], tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52.1%. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019. Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.1

Để tăng cường chất lượng và chuẩn hóa công tác chuyên môn chẩn đoán, điều trị đái tháo đường, năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường. Với tiến bộ khoa học kỹ thuật, khuyến cáo cập nhật năm 2020 của Hiệp Hội Đái tháo đường thế giới, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ… về hướng dẫn chăm sóc, điều trị đái tháo đường, Bộ Y tế đã triển khai cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường. Hướng dẫn được xây dựng công phu, cập nhật, dựa trên các tài liệu trong nước và quốc tế, tập trung chủ yếu vào thực hành lâm sàng chẩn đoán và điều trị đái tháo đường do vậy sẽ rất hữu ích cho các thầy thuốc đa khoa, chuyên khoa trong hành nghề khám, chữa bệnh hàng ngày. Đây là bản được cập nhật lần thứ tư của Bộ Y tế về đái tháo đường.

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 được xây dựng với sự đóng góp chuyên môn của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam - gồm các chuyên gia hàng đầu về nội tiết có kinh nghiệm lâm sàng, giảng dạy và soạn thảo tài liệu chuyên môn trong cả nước. Bộ Y tế đánh giá cao và ghi nhận những đóng góp của Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam trong xây dựng hướng dẫn chuyên môn quan trọng này. Hội đã thực hiện đúng chức năng của một Hội chuyên môn nghề nghiệp trong xây dựng hướng dẫn chuyên ngành để Bộ Y tế xem xét, phê duyệt.

Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS. Nguyễn Thanh Long, Bộ trưởng Bộ Y tế, PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn - Thứ trưởng Bộ Y tế đã chỉ đạo tích cực hoạt động xây dựng các hướng dẫn chuyên môn, quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh.

Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2” năm 2020 có thể còn nhiều thiếu sót, chúng tôi rất mong nhận được sự đóng góp từ quý độc giả, đồng nghiệp để Tài liệu ngày một hoàn thiện hơn.

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
[Ban hành kèm theo Quyết định số    /QĐ-BYT ngày   tháng   năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế]

PHẦN 1

ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC

Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh.

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế [IDF], năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu người [trong độ tuổi 20-79] bị bệnh đái tháo đường [ĐTĐ], dự kiến sẽ đạt 578 triệu người vào năm 2030 và 700 triệu người vào năm 2045. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh [dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…]

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% [ở thành phố Hà Nội], 2,52% [ở thành phố Hồ Chí Minh], 0,96% [ở thành phố Huế], thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% [toàn quốc năm 2003]. Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9%. Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế [IDF] cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ.

PHẦN 2

CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. Chẩn đoán

1.1. Chẩn đoán đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây:

a] Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL [hay 7 mmol/L] hoặc:

b] Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL [hay 11,1 mmol/L]

c] HbA1c ≥ 6,5% [48 mmol/mol]. Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

d] BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL [hay 11,1 mmol/L].

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn [không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội] ít nhất 8 giờ [thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ].

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.

1.2. Khuyến cáo làm xét nghiệm để tầm soát, phát hiện ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người lớn không có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng.

a] Người trưởng thành ở bất kỳ tuổi nào có thừa cân hoặc béo phì [BMI ≥ 23 kg/m2] và có kèm một trong số các yếu tố nguy cơ sau:

- Có người thân đời thứ nhất [ bố mẹ, anh chị em ruột, con đẻ ] bị ĐTĐ

- Tiền sử bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch

- Tăng huyết áp [HA ≥ 140/90 mmHg, hoặc đang điều trị THA]

- HDL cholesterol < 35 mg/dL [0,9mmol/L] và/hoặc triglyceride >250mg/dL [2,8mmol/L]

- Phụ nữ bị hội chứng buồng trứng đa nang

- Ít hoạt động thể lực

- Các tình trạng lâm sàng khác liên quan với kháng insulin [như dấu gai đen: acanthosis nigricans].

b] Phụ nữ đã được chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ cần theo dõi lâu dài, xét nghiệm ít nhất mỗi 3 năm.

c] Tất cả mọi người từ 45 tuổi trở lên

d] Nếu các kết quả bình thường, xét nghiệm sẽ được làm lại trong vòng 1- 3 năm sau hoặc ngắn hơn tùy theo kết quả ban đầu và các yếu tố nguy cơ.

1.3. Phát hiện và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

a] Khái niệm: ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, ĐTĐ típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì xếp loại là ĐTĐ chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện hoặc ĐTĐ trước mang thai và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.

b] Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ

- Đối với phụ nữ có thai chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước đây tại lần khám thai đầu tiên đối với những người có các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ: thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ, sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tại điểm a, b, d của điểm 1.1 - Mục 1. Chẩn đoán [không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c].

- Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó.

- Thực hiện xét nghiệm để chẩn đoán đái tháo đường thật sự [bền vững]: ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ, sau khi sinh từ 4 đến 12 tuần. Dùng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán dành cho người trưởng thành không mang thai. Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường tại điểm a, b, d của điểm 1.1 - Mục 1. Chẩn đoán [không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c].

- Ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ nên thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm ĐTĐ hay tiền ĐTĐ ít nhất mỗi 1- 3 năm một lần.

- Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, sau đó được phát hiện có tiền đái tháo đường: cần được điều trị can thiệp lối sống tích cực và metformin để phòng ngừa đái tháo đường.

c] Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ: Hiện tại ở Việt Nam có thể thực hiện phương pháp 1 bước như sau:

Thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g [75-g OGTT]: đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ, ở tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất là 8 giờ. Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi bất kỳ giá trị glucose huyết tương nào thỏa mãn tiêu chuẩn sau đây:

- Lúc đói ≥ 92 mg/dL [5,1 mmol/L]

- Ở thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL [10,0 mmol/L]

- Ở thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL [8,5 mmol/L]

Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán đái tháo đường

2. Phân loại đái tháo đường

Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính

a] Đái tháo đường típ 1 [do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối].

b] Đái tháo đường típ 2 [do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin].

c] Đái tháo đường thai kỳ [là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó].

d] Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

2.1. Đái tháo đường típ 1

Đái tháo đường típ 1 do tế bào beta bị phá hủy nên BN không còn hoặc còn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn [típ 1A], 5% vô căn [típ 1 B]. BN bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên. BN cần insulin để ổn định glucose huyết. Người lớn tuổi có thể bị ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm còn gọi là Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood [LADA], lúc đầu BN còn đủ insulin nên không bị nhiễm toan ceton và có thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian.

2.2. Đái tháo đường típ 2

Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh này bao gồm những người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng insulin. Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộc sống BN ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có một nguyên nhân chuyên biệt nào. BN không có sự phá hủy tế bào beta do tự miễn, không có kháng thể tự miễn trong máu. Đa số BN có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùng bụng với vòng eo to. Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăng acid béo trong máu, mô m cũng tiết ra một số hormon làm giảm tác dụng của insulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào m , tế bào cơ [đề kháng insulin tại các cơ quan đích]. Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ típ 2 lâm sàng sẽ xuất hiện. Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùng một số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.

2.3. Đái tháo đường thai kỳ:

ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đoán như ở người không có thai.

2.4. Đái tháo đường thứ phát và thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

a] Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế bào beta.

- ĐTĐ đơn gen thể MODY [Maturity Onset Diabetes of the Young]

- Insulin hoặc proinsulin đột biến: [Protein đột biến preproinsulin-gen INS]

- Đột biến kênh KATP [Protein đột biến: kênh chỉnh lưu Kali 6,2-gen KCNJ11; Protein đột biến: Thụ thể sulfonylurea 1-gen ABBC8].

b] Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế bào beta: Hội chứng Mitchell-Riley, Hội chứng Wolcott-Rallison, Hội chứng Wolfram, Hội chứng thiếu máu hồng cầu to đáp ứng với thiamine, ĐTĐ do đột biến DNA ty thể. Các thể bệnh này hiếm gặp, thường gây ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ ở trẻ em.

c] Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin

d] Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác [Hội chứng Down, Klinefelter, Turner..] đôi khi cũng kết hợp với ĐTĐ.

e] Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc tố sắt…

f] ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, cường giáp, u tiết glucagon

g] ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

2.5. Phân biệt đái tháo đường típ 1 và típ 2

Bảng 1: Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2

Chú thích: bảng trên chỉ có tính tham khảo, có nhiều thể bệnh trùng lấp giữa các đặc điểm. Khi biểu hiện bệnh lý không rõ ràng, cần theo dõi một thời gian để phân loại đúng bệnh. Điều trị chủ yếu dựa trên bệnh cảnh lâm sàng của BN để quyết định có cần dùng ngay insulin hay không.

PHẦN 3

KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN NGƯỜI BỆNH ĐTĐ

1. Mục đích

Đánh giá toàn diện nên thực hiện vào lần khám bệnh đầu tiên sau đó định kỳ hàng năm nhằm mục đích sau:

- Xác định chẩn đoán và phân loại ĐTĐ;

- Phát hiện các biến chứng đái tháo đường và các bệnh đồng mắc;

- Xem xét việc điều trị trước đây và việc kiểm soát yếu tố nguy cơ ở BN ĐTĐ đã được chẩn đoán;

- Thảo luận cùng người bệnh và thân nhân trong xây dựng kế hoạch quản lý, tự quản lý và chăm sóc.

- Xây dựng kế hoạch hoặc điều chỉnh để chăm sóc liên tục, toàn diện người bệnh.

2. Các nội dung đánh giá toàn diện

2.1. Bệnh sử - Lâm sàng:

- Tuổi, đặc điểm lúc khởi phát đái tháo đường [nhiễm toan ceton đái tháo đường, phát hiện đái tháo đường bằng xét nghiệm nhưng không có triệu chứng].

- Cách ăn uống, tình trạng dinh dưỡng, tiền sử cân nặng, thói quen luyện tập thể lực, đặc điểm công việc hàng ngày, trình độ học vấn, sự hiểu biết về chăm sóc sức khoẻ, bệnh ĐTĐ, tiền sử và nhu cầu về hỗ trợ tâm lý

- Tiền sử sử dụng thuốc lá, đồ uống có cồn và thuốc gây nghiện.

- Tìm hiểu BN có tham gia các chương trình giáo dục về ĐTĐ, tự quản lý

- Rà soát lại các phác đồ điều trị trước và đáp ứng điều trị [dựa vào các số liệu HbA1c, cơn hạ đường huyết]. Đánh giá sự tuân thủ điều trị thuốc uống, thuốc tiêm và các rào cản đối với sự tuân thủ điều trị.

- Khai thác việc sử dụng các thuốc bổ sung và thay thế: Các thực phẩm chức năng, thuốc cổ truyền đã sử dụng. Các loại thuốc điều trị bệnh khác, thí dụ thuốc điều trị đau khớp…

- Các bệnh đồng mắc và bệnh về răng miệng đang mắc.

- Tầm soát trầm cảm, lo âu, các khó khăn về tài chính, sự trợ giúp xã hội

- Nếu BN có máy thử glucose huyết cá nhân hoặc sổ theo dõi khám bệnh, kiểm tra lại các thông số theo dõi glucose huyết và xử trí của BN.

- Tiền sử nhiễm toan ceton, tần suất, độ trầm trọng, nguyên nhân.

- Tiền sử các cơn hạ glucose máu, khả năng nhận biết và cách xử trí lúc có cơn, tần suất, nguyên nhân.

- Tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu

- Các biến chứng mạch máu nhỏ: võng mạc, thận, thần kinh

- Các biến chứng mạch máu lớn: bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi.

- Cân nặng các con lúc sinh của phụ nữ.

Đối với phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản: hỏi vế kế hoạch sinh con của BN, người bệnh có dùng phương pháp nào để ngừa thai.

2.2. Khám thực thể: cần đặc biệt chú trọng

a] Chiều cao, cân nặng và BMI, vòng eo; Quá trình phát triển và dậy thì ở trẻ em, thanh thiếu niên.

b] Đo huyết áp, nếu cần đo huyết áp nằm và đứng để tìm hạ huyết áp tư thế

c] Khám tim mạch: nhằm phát hiện các biến chứng về mạch máu lớn [mạch vành, mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch chi dưới]

- Cơ năng: Đau thắt ngực [BMV], đau cách hồi hay tê bì chân [Động mạch chi dưới]

- Xét nghiệm: đo điện tim, siêu âm tim, siêu âm Doppler Động mạch cảnh, Động mạch chi, chụp Động mạch chi nếu cần

d] Khám mắt: phát hiện có đục thủy tinh thể, Soi đáy mắt, chụp Vi mạch động mạch võng mạc bằng Fluorescen nếu có chỉ định

e] Khám các tuyến nội tiết khác: nhằm phát hiện Đa nội tiết tự miễn, thường gặp trên BN ĐTĐ típ 1, nên cần xét nghiệm tìm bất thường tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục…

f] Khám da: tìm dấu gai đen, các thay đổi da do ĐTĐ kiểm soát kém, khám các vùng tiêm chích [nếu BN dùng insulin]

g] Khám bàn chân toàn diện:

- Nhìn: xem dấu khô da, thay đổi màu sắc da [tái, tím, tấy đỏ], các vết chai, biến dạng bàn chân, loét chân…

- Sờ: xem da lạnh hay nóng, bắt mạch mu chân và chày sau, hốc kheo chân

h] Khám thần kinh:

- TK ngoại biên:

+ Dấu cơ năng hỏi triệu chứng về dị cảm ở chi dưới: tê bì, đau nhức, nóng rát,..

+ Có hay mất phản xạ gân cơ Achilles

+ Khám thực thể: cảm giác xúc giác, cảm giác rung, cảm giác áp lực bằng sợi đơn [monofilament].

- Thần kinh tự động ảnh hưởng trên nhiều cơ quan

2.3. Đánh giá về cận lâm sàng

Bảng 2: Xét nghiệm đối với người bệnh đái tháo đường

- Tần xuất tái khám:

+ Giai đoạn mới phát hiện, đang điều chỉnh thuốc: tái khám 0,5-1 tháng/lần

+ BN ổn định: khám định kỳ mỗi 1-2 tháng/lần

2.4. Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình

HbA1c là giá trị glucose huyết trung bình trong 3 tháng. Bảng dưới đây chỉ có tính cách tham khảo vì trị số glucose huyết dao động rất nhanh, do đó tốt nhất là tự đo đường huyết nhiều lần trong ngày [đối với ĐTĐ típ 2 có thể đo lúc đói, sau ăn, trước khi đi ngủ] để biết sự dao động của đường huyết và ảnh hưởng của bữa ăn. Khi glucose huyết đã tương đối ổn định, có thể đo glucose huyết với tần xuất thưa hơn.

HbA1c thường được khuyến cáo đo 3 tháng một lần để theo dõi sát tình trạng kiểm soát glucose huyết.

Bảng 3: Tương quan giữa HbA1c và nồng độ glucose huyết trung bình

PHẦN 4

ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường

a] Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố.

b] Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở:

- Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thường ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lượng sống, cá thể hóa mục tiêu điều trị.

- Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ưu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lượng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trước khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ưu điều trị, khả thi với BN, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có.

c] Dịch vụ tư vấn dinh dưỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên được triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dưỡng, nhân viên y tế, người chăm sóc và BN.

d] Chất lượng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đường cần được thường xuyên giám sát, lượng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm

e] Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau:

- Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế độ ăn và hoạt động thể lực [áp dụng cho tất cả người bệnh, các giai đoạn].

- Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng

- Thuốc uống hạ đường huyết

- Thuốc tiêm hạ đường huyết

- Kiểm soát tăng huyết áp

- Kiểm soát rối loạn lipid máu

- Chống đông

- Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc.

3. Các loại thuốc điều trị ĐTĐ

- Thuốc uống: Metformin, Sulfonylurea, ức chế enzym alpha glucosidase, ức chế kênh SGLT2, ức chế enzym DPP- 4, TZD [Pioglitazon].

- Thuốc tiêm: Insulin, đồng vận thụ thể GLP-1.

2. Mục tiêu điều trị

Bảng 4: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai

3. Chẩn đoán xác định:

3.1. Đái tháo đường có nhiễm toan ketone:

a] Tăng đường huyết, thường ở mức 350 - 500mg/dL [19,5 - 28,0 mmol/L]. Một số trường hợp đường huyết có thể chỉ tăng nhẹ.

b] Toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion

c] Tăng Ketone máu

3.2. Tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu:

a] Tăng đường huyết nhiều, thường trên 600mg/dL [33,3 mmol/L]

b] Tăng áp lực thẩm thấu > 320 mosmol/kg

c] pH > 7,30, bicarbonate máu > 20 mEq/L, ketone máu có thể tăng nhẹ

3.3. Một số BN đái tháo đường có cả nhiễm toan ketone và tăng áp lực thẩm thấu

3.4. Đái tháo đường có nhiễm toan lactic:

a] Lacate máu ≥ 5 mmol/L [4mEq/L], ngay cả khi không có nhiễm toan rõ

b] Khí máu: pH < 7,35, bicarbonate < 10 mmol/L

c] Khoảng trống anion > 16 mEq/L

d] Xét nghiệm nồng độ metformin trong máu có thể cao

4. Điều trị và theo dõi:

4.1. Nguyên tắc:

a] Điều trị đái tháo đường nhiễm toan ketone và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu tương đồng nhau, bao gồm [theo thứ tự] bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải và insulin

b] Nên sơ đồ hóa phác đồ điều trị và theo dõi điều trị theo từng BN

c] Phát hiện sớm và điều trị đồng thời nguyên nhân gây mất bù cấp

d] Giải thích cho BN và người nhà về phác đồ điều trị và tiên lượng [nếu có thể]

4.2. Bù dịch:

Bù dịch để điều chỉnh cả tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn và tăng áp lực thẩm thấu, và làm giảm đường huyết

a] Nên khởi đầu bằng muối đ ng trương [NaCl 0,9%]. Nếu BN có nhiễm toan ketone đ ng đường huyết cần truyền thêm đồng thời cả glucose và insulin.

b] Tốc độ truyền tối ưu phụ thuộc tình trạng lâm sàng:

c] Có shock giảm thể tích: Truyền càng nhanh càng tốt, tốt nhất qua catheter tĩnh mạch trung tâm.

d] Có giảm thể tích tuần hoàn nhưng không có shock: truyền với tốc độ 15- 20mL/kg/h trong những giờ đầu tiên, tối đa là < 50mL/kg trong giờ đầu tiên.

e] Không có giảm thể tích tuần hoàn: truyền chậm hơn, tùy tình trạng lâm sàng

f] Sau 2-3 giờ, điều chỉnh tốc độ truyền dịch tùy theo tình trạng mất nước, điện giải đồ và thể tích nước tiểu. Loại dịch truyền phụ thuộc nồng độ Na “hiệu chỉnh”:

Nếu < 135 mmol/L: tiếp tục truyền NaCl 0,9% với tốc độ 250 - 500mL/h.

Nếu ≥ 135 mmol/L: chuyển sang truyền NaCl 0,45% với tốc độ 250 - 500mL/h. Thời gian truyền dịch nhược trương phụ thuộc Na và Kali máu.

g] Khi đường huyết xuống 250mg/dL [14,0 mmol/L] ở BN tăng áp lực thẩm thấu hoặc 200mg/dL [11,0 mmol/L] ở BN nhiễm toan ketone thì cần truyền thêm glucose 5%.

h] Đánh giá bù đủ dịch dựa vào theo dõi huyết động và xét nghiệm. Mục tiêu là điều chỉnh lượng dịch thiếu ước tính trong vòng 24h.

4.3. Bù Kali

Tùy thuộc nồng độ Kali máu ban đầu:

a] Kali máu < 3,3 mmol/L: truyền tĩnh mạch kali chloride [KCl] 20-40 mmol/h, thường pha 20-40mmol trong 1L muối NaCl. Xét nghiệm kali máu hàng giờ.

b] Kali máu từ 3,3 - 5,3 mmol/L: pha truyền KCl 20-30 mmol trong 1L muối NaCl và duy trì cho đến khi nồng độ kali máu lên đến 4-5 mmol/L.

c] Kali máu > 5,3 mmol/L: tạm chưa bù Kali.

d] Bù kali cần thận trọng khi có giảm chức năng thận và nước tiểu ít < 50mL/h.

4.4. Insulin

Sử dụng insulin regular

a] Nên điều trị insulin regular tĩnh mạch cho tất cả những BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone hay tăng áp lực thẩm thấu mức độ vừa đến nặng có kali máu ≥ 3,3 mmol/L. Nếu kali máu < 3,3 mmol/L nên bù dịch và kali trước khi điều trị insulin.

b] Bắt đầu bằng tiêm tĩnh mạch 1 mũi insulin regular 0,1 UI/kg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục insulin regular 0,1UI/kg/h. Nếu đường huyết chỉ giảm < 50mg/dL trong giờ đầu thì có thể tăng [gấp đôi] liều mỗi giờ cho tới khi đường huyết giảm đến mức này.

c] Khi đường huyết giảm xuống 200mg/dL [11 mmol/L] ở BN nhiễm toan ketone hay 250 mg/dL [14 mmol/L] ở BN tăng áp lực thẩm thấu thì chuyển sang truyền glucose 5% + NaCl 0,9% và đồng thời giảm tốc độ truyền insulin xuống 0,02 - 0,05 UI/kg/h.

d] Một số BN đái tháo đường có nhiễm toan ketone nhẹ có thể điều trị insulin dưới da

4.5. Bicarbonate

Có thể truyền bicarbonate cho BN có pH ≤ 6,9 và giảm co bóp cơ tim. Pha 100 mEq NaHCO3/400mL muối NaCl 0,9%, truyền trong 2 giờ. Nếu kali máu < 5,3 mmol/L thì pha thêm 20 mEq KCl. Ngừng điều trị khi pH tăng lên > 7,0.

4.6. Điều trị các bệnh đi kèm hoặc các nguyên nhân thúc đẩy như viêm phổi, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não… và ngừng thuốc ức chế SGLT-2 [nếu có dùng].

4.7. Điều trị nhiễm toan lactic

a] Điều trị các bệnh lý nguyên nhân và các bệnh lý đi kèm, cải thiện cung cấp oxy cho các mô

b] Làm giảm đường huyết bằng truyền insulin regular tĩnh mạch

c] Điều trị truyền tĩnh mạch bicarbonate cho BN nhiễm toan lactic nặng [pH < 7,1; bicarbonate ≤ 6 mEq/L] hoặc nhiễm toan nhẹ hơn [pH = 7,1 - 7,2] nhưng có tổn thương thận cấp [để tránh phải lọc máu và ngăn tử vong]

d] TD nồng độ lactate máu mỗi 2-6 giờ. Nếu lactate tăng kéo dài là tiên lượng xấu

5. Theo dõi

5.1. Theo dõi chung

Xét nghiệm đường huyết mao mạch hàng giờ cho đến khi ổn định, còn điện giải đồ, ure, creatinin và khí máu mỗi 2-4 giờ tùy theo tình trạng lâm sàng.

5.2. Tăng đường huyết cấp cứu được coi là khỏi nếu BN tỉnh, ăn được và:

a] Hết nhiễm toan ketone: đường huyết < 200mg/dL [11 mmol/L] và có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn: pH > 7,3, khoảng trống anion < 12 và bicarbonate ≥ 15

b] Hết tăng áp lực thẩm thấu: áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới 315 mOsmol/kg

5.3. Chuyển tiêm insulin dưới da:

a] Chỉ định: BN đái tháo đường nhiễm toan ketone khi hết nhiễm toan và ăn được. Còn với BN đái tháo đường có tăng áp lực thẩm thấu thì có thể giảm liều insulin tĩnh mạch và chuyển tiêm insulin dưới da khi đường huyết xuống dưới 250/dL [14 mmol/L]

b] Cách tính liều insulin tiêm dưới da = 70% của tổng liều insulin truyền tĩnh mạch trong 24 giờ [lấy tổng liều insulin trong 6 giờ gần nhất nhân với 4]. Nên tiêm

theo phác đồ nhiều mũi [basal - bolus], trong đó insulin nền chiếm khoảng 40- 50% tổng liều.

c] Thời gian thuận tiện nhất cho chuyển tiêm insulin nhanh dưới da là trước bữa ăn. Còn mũi tiêm insulin nền [NPH, glargine, detemir hoặc degludec] có thể [1] cùng với mũi tiêm insulin nhanh đầu tiên, hoặc [2] sớm hơn [ví dụ từ tối hôm trước] khi giảm liều insulin tĩnh mạch. Vẫn nên duy trì insulin truyền tĩnh mạch thêm 1 giờ sau khi tiêm mũi insulin nhanh đầu vì ngừng insulin ngay có thể khiến BN bị thiếu insulin cấp tính và đưa đến tăng đường huyết và/hoặc nhiễm toan ketone trở lại.

6. Các biến chứng của điều trị:

6.1. Phù não

a] Xảy ra chủ yếu ở các BN đái tháo đường nhiễm toan ketone trẻ em. Các triệu chứng thường xuất hiện trong 12-24 giờ đầu điều trị. Biểu hiện lâm sàng sớm nhất là đau đầu, theo sau là rối loạn ý thức, nôn và các triệu chứng thần kinh như co giật, đái ỉa không tự chủ, giãn đồng tử, nhịp chậm và ngừng thở. Tỷ lệ tử vong là 20-40%

b] Điều trị: truyền nhanh mannitol [0,25-1g/kg] tốc độ 5-10 mL/kg/30 phút.

c] Dự phòng bằng cách bù dịch từ từ, và nên truyền thêm glucose cùng với muối khi đường huyết giảm. Ở BN có tăng áp lực thẩm thấu nên duy trì đường huyết ở mức 250mg/dL [14 mmol/L] cho đến khi áp lực thẩm thấu máu về bình thường và BN tỉnh.

6.2. Các biến chứng khác:

Rối loạn điện giải, hạ đường huyết, phù phổi do truyền dịch nhiều và nhanh

PHẦN 8

PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH

1. Biến chứng vi mạch.

1.1. Biến chứng mắt ĐTĐ:

a] Biến chứng nặng là bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ. Có 2 thể bệnh võng mạc chính:

- Bệnh võng mạc không tăng sinh [viêm võng mạc tổn thương nền]: giai đoạn sớm : Vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù

Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ: Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc ® tắc mạch máu nhỏ ® thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới. Nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc ® mù.

b] Đục thủy tinh thể: Biểu hiện 2 thể:

- Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt ® hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thủy tinh thể

- Thể lão hóa: thường gặp ở người lớn, ở nhân thủy tinh thể.

c] Glaucoma: Xảy ra ở 6 % BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở. Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt.

d] BN ĐTĐ típ 2 cần được khám mắt toàn diện, đo thị lực tại thời điểm được chẩn đoán bệnh ĐTĐ.

e] Nếu không có bằng chứng về bệnh võng mạc ở một hoặc nhiều lần khám mắt hàng năm và đường huyết được kiểm soát tốt, có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần. Nếu bệnh võng mạc đang tiến triển hoặc đe dọa đến thị lực, phải khám mắt thường xuyên hơn.

1.2. Biến chứng thận:

a] Ít nhất mỗi năm một lần đánh giá albumin niệu và mức lọc cầu thận ở tất cả các BN ĐTĐ típ 2, không kể đang điều trị như thế nào

b] BN có albumin niệu > 30 mg/g creatinine và/ hoặc mức lọc cầu thận eGFR< 60 mL/phút/1,73m2 cần đánh giá hai lần một năm nhằm định hướng điều trị

c] Cần tối ưu kiểm soát đường huyết để giảm nguy cơ hoặc làm chậm quá trình tiến triển bệnh thận mạn

d] Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 mắc kèm bệnh thận do ĐTĐ, cân nhắc sử dụng Ức chế SGLT2 ở BN có độ lọc cầu thận ≥30 mL/phút/1,73m2 và albumin niệu >30 mg/g creatinine, đặc biệt ở những BN có albumin niệu ≥300 mg/g creatinine, để giảm nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn và biến cố tim mạch hoặc cả hai.

e] BN có bệnh thận mạn có gia tăng nguy cơ gặp biến cố tim mạch, sử dụng GLP-1 RA có thể giảm nguy cơ tiến triển almumin niệu và biến cố tim mạch hoặc cả hai.

Bảng 8. Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi biểu hiện của biến chứng thận do ĐTĐ [ngoài ACR và độ thanh lọc cầu thận ước tính]

2. Bệnh lý mạch máu lớn:

Xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng đến các mạch máu xa

2.1. Bệnh lý mạch vành:

Người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ

- Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên ĐTĐ Nhồi máu cơ tim: Điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên ECG.

2.2. Tăng huyc tìn:

xem điều trị tăng huyết áp cho người bệnh đái tháo đường

2.3. Bệnh mạch máu ngoại biên:

Triệu chứng: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư. Hoại thư gồm 2 loại: hoại thư khô ngọn chi: hoại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt. Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo [tiên lượng xấu]. Chẩn đoán xác định dựa vào: doppler mạch chi, chụp mạch

3. Biến chứng thần kinh:

Tất cả BN cần được đánh giá về bệnh thần kinh ngoại biên tại thời điểm bắt đầu được chẩn đoán đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán bệnh tiểu đường típ 1, sau đó ít nhất mỗi năm một lần.

4. Bàn chân người ĐTĐ:

a] Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu. Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loét và hoại tử.

b] Triệu chứng bàn chân thường gặp:

- Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám

- Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp m dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử

- Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duõi. Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử chân

c] Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit

- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân.

- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn [mô út, mô cái, gót chân]

- Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương.

- Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe. Có thể có viêm xương.

- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân.

- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân.

d] Thực hiện đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định các yếu tố nguy cơ của loét và cắt cụt chi.

e] Tất cả các BN ĐTĐ phải được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh.

PHẦN 9

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG INSULIN KIỂM SOÁT ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRONG THỜI KỲ MANG THAI

1. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mục đích của điều trị đái tháo đường thai kỳ [ĐTĐTK] là phòng tránh các tác động bất lợi của tăng đường huyết đối với mẹ và con trong thai kỳ cũng như về lâu dài sau khi mẹ sinh con, đồng thời vẫn đảm bảo được sự tăng trưởng và sự phát triển bình thường của thai.

Bảng 9: Các mục tiêu đường huyết trong thai kỳ

a] Đối với ĐTĐTK: Đường huyết ở các thời điểm khác nhau trong ngày là chỉ số quan trọng, giúp đánh giá sớm kết quả điều trị và thời điểm đường huyết chưa đạt mục tiêu để điều chỉnh điều trị cho phù hợp. Chỉ số HbA1c có giá trị thứ yếu vì thời gian từ khi chẩn đoán ĐTĐTK đến khi thai phụ sinh chỉ từ 3 - 4 tháng.

b] Đối với ĐTĐ có từ trước mang thai: Cả đường huyết và HbA1c đều có giá trị để đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết. Đặc biệt cần đảm bảo mức HbA1c