Loét dạ dày hành tá tràng là bệnh phổ biến, thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới. Là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm chí đến lớp thanh mạc và có thể gây thủng.
Tổn thương loét có thể chỉ ở dạ dày, tá tràng hoặc có thể cả ở dạ dày và tá tràng.
Loét dạ dày hành tá tràng là một bệnh khá phổ biến trong cộng đồng ở nước ta, trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh viêm loét dạ dày – tá tràng chiếm khoảng 11% – 15% dân số và có xu hướng gia tăng.
Nhận biết dấu hiệu bệnh loét dạ dày hành tá tràng
– Đau bụng là dấu hiệu thường gặp nhất, đau là do ổ loét và acid dạ dày tấn công vào khu vực ổ loét gây đau, vì vậy đau có tính chất điển hình như sau:
- Đau vùng thượng vị là khu vực từ rốn đến xương ức, đau tăng lên khi đói, có khi đau bột phát về ban đêm, đau có thể giảm đi nếu ăn một chút hoặc uống các thuốc ức chế acid dạ dày [đây là hiện tượng pha loãng dịch vị tạm thời].
- Đau theo chu kỳ [tự khỏi và sau đó có thể trở lại sau vài ngày hoặc vài tuần].
– Các biểu hiện khác thường ít gặp, có thể gặp các dấu hiệu nặng hoặc là biến chứng của bệnh:
- Nôn ra máu đỏ tươi hoặc màu đen, đi ngoài phân đen như bã cà phê.
- Buồn nôn hoặc nôn, sút cân không rõ nguyên nhân, chán ăn.
– Khi nào bạn gặp bác sĩ: khi các triệu chứng đau của bạn còn tồn tại và làm bạn lo lắng, các thuốc làm giảm tiết acid có tác dụng giảm đau tạm thời, nếu đau còn tồn tại thì cần gặp bác sĩ tư vấn.
Nguyên nhân gây bệnh loét dạ dày hành tá tràng
Do sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công và bảo vệ ở niêm mạc dạ dày, gây tổn thương niêm mạc dạ dày. Yếu tố bảo vệ của dạ dày là lớp niêm mạc bình thường có lớp nhầy bao phủ chống lại môi trường acid trong dạ dày, nhưng nếu nồng độ acid trong dạ dày tăng lên hoặc lượng chất nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày giảm, có thể xuất hiện loét dạ dày, trong đó có các nguyên nhân sau:
– Vi khuẩn: nguyên nhân hay gặp nhất của loét dạ dày hành tá tràng, đó là xoắn khuẩn Helicobacter pylori [HP], HP là vi khuẩn sống và sinh sôi ở trong lớp chất nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày. Bình thường thì HP không gây bệnh, nhưng khi lớp nhầy bao phủ niêm mạc bị phá vỡ nó có thể gây viêm và dẫn đến loét dạ dày. Sự lây truyền từ người sang người bởi tiếp xúc ăn uống, lây qua thức ăn và nước uống.
– Các thuốc giảm đau: gây kích thích niêm mạc đường tiêu hoá như aspirin, ibuprofen. Loét dạ dày do các nguyên nhân này thường xảy ra ở người lớn có sử dụng thuốc thường xuyên vì đau xương khớp, để giảm được các tác dụng phụ này nên dùng thuốc sau khi ăn no, hoặc có sự tư vấn của bác sĩ. Các thuốc giảm đau như paracetamol không gây loét dạ dày. Một số các thuốc kê đơn khác cũng có thể dẫn đến loét dạ dày như các thuốc điều trị loãng xương như bisphosphonate.
– Một số các yếu tố nguy cơ:
- Hút thuốc lá có thể tăng loét dạ dày ở người bị nhiễm vi khuẩn HP
- Uống rượu làm tăng kích thích và làm mòn lớp chất nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày và gây kích thích làm tăng sản xuất acid ở dạ dày
- Stress không được kiểm soát trong đó có sự căng thẳng về tinh thần, sau phẫu thuật, chấn thương v.v…
Chẩn đoán bệnh loét dạ dày hành tá tràng
Nội soi đường tiêu hoá trên là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất. Trong trường hợp bệnh nhân không thể soi được [chống chỉ định tuyệt đối], có thể dùng phương pháp nội soi có viên nang.
– Mô tả hình ảnh nội soi của ổ loét: Vị trí, số lượng ổ loét, kích thước, hình dạng, màu sắc, đáy ổ loét, rìa ổ loét [niêm mạc xung quanh ổ loét].
– Nội soi sinh thiết tìm H.pylori: Test urease, qua mô bệnh học. HP có thể tìm qua test thở, xét nghiệm máu.
– Sinh thiết cạnh ổ loét làm mô bệnh học nếu nghi ngờ ung thư.
Điều trị bệnh loét dạ dày hành tá tràng
Nguyên tắc điều trị: Gồm có điều trị nội khoa [chống loét, điều trị triệu chứng] + điều trị ngoại khoa.
Thời gian điều trị: 4 – 8 tuần.
Sau 8 tuần nếu không đỡ nên nội soi lại nhuộm màu, sinh thiết làm giải phẫu bệnh ổ loét, nếu tổn thương loét dạ dày nghi ngờ ung thư hoặc ung thư nên phẫu thuật.
Điều trị loét dạ dày có nhiễm HP cần dùng kháng sinh và thuốc giảm tiết acid để diệt vi khuẩn HP. Các thuốc kháng sinh được khuyến cáo dùng 10 – 14 ngày, các thuốc ức chế acid được khuyến cáo 1 – 2 tháng. Nếu loét dạ dày hành tá tràng mà không có nhiễm HP không phải dùng kháng sinh, mà chỉ dùng các thuốc ức chế acid để giúp lành ổ loét và có thể dùng kéo dài 2 tháng.
– Các kháng sinh để diệt vi khuẩn HP: amoxicillin, clarithromycin, metronidazole và tetracycline, thời gian dùng 10-14 ngày.
– Các thuốc ức chế tiết acid dạ dày: zantac, cimetidin, nexium, pantoloc… các thuốc này dùng lâu dài có nguy cơ gãy xương.
– Các thuốc bao bọc niêm mạc dạ dày: sucralfate, gastropulgite, misoprostol.
– Sau điều trị thường ổ loét liền sẹo, nên phải kiểm tra bằng nội soi dạ dày sau điều trị nếu ổ loét không liền có thể do các nguyên nhân sau:
- Không dùng thuốc theo chỉ dẫn
- Do vi khuẩn HP gây bệnh kháng thuốc
- Sử dụng thuốc lá
- Hoặc sử dụng các thuốc giảm đau làm tăng nguy cơ gây loét
– Nếu ổ loét tái phát phải xem xét các nguyên nhân khác:
- Hội chứng Zollinger-Ellison
- Nhiễm một loại vi khuẩn khác HP
- Ung thư dạ dày
- Hoặc một bệnh lý khác gây tổn thương giống loét dạ dày như Crohn
– Lối sống
- Chọn các thức ăn giúp chóng liền ổ loét như hoa quả, rau và ngũ cốc.
- Chú ý bệnh nhân mà phải dùng giảm đau nhiều nên tránh các thuốc giảm đau non steroids mà có thể dùng paracetamol
Dự phòng bệnh
Kiểm soát stress, tránh thức khuya.
Không hút thuốc và uống nhiều rượu.
Cẩm nang truyền thông các bệnh thường gặp – BV Bạch Mai
Hầu hết viêm loét dạ dày tá tràng đáp ứng tốt với điều trị, tuy nhiên có khoảng 10% bệnh nhân loét lâu lành, trơ hoặc tái phát hay triệu chứng viêm vẫn còn sau 2-4 tuần điều trị.
Thất bại điều trị là khi ổ loét hay viêm trở nên trơ hay chậm đáp ứng, dai dẳng khi dùng thuốc đúng liều, đúng thuốc loét vẫn còn hoặc HP vẫn [+] sau 8 tuần điều trị đúng phương pháp trên nội soi, thường gặp do loét kích thước lớn, sâu kèm sẹo hoặc biến dạng hoặc có thể do nhiều nguyên nhân khác. Bài viết dưới đây nhằm hệ thống lại những nguyên nhân có thể có và dẫn tới thất bại khi điều trị viêm loét dạ dày tá tràng và thái độ xử trí trong nỗ lực gia tăng tỷ lệ điều trị thành công và giảm tỷ lệ thất bại.
I. VI TRÙNG H.PYLORI KHÁNG THUỐC:
- Kháng thuốc tiên phát là yếu tố chủ yếu gây thất bại
- Kháng thuốc mắc phải = kháng thuốc thứ phát
- Hiệu quả tiệt trừ của các phác đồ 3 thuốc có PPI đang giảm dần
- Các nghiên cứu gộp gần đây thành công của các phác đồ 3 thuốc là 78-82%
- Thành công thấp từ 40% - 75% : ở các nướcThổ nhĩ Kỳ, Ý, Pháp, Ireland, Bỉ, Brazil, Nam phi, Nhật, Trung quốc.
- Hiệu quả tiệt trừ giảm đi : do các chủng H.pylori kháng thuốc ngày càng nhiều
Xử trí khi điều trị thất bại loét DDTT:
1. Chuyển sang Phác đồ 4 thuốc [Quadruple therapy]:
[Bismuth + Metronidazole 500 mg + Tetracycline 500 mg] × 3 lần ngày + PPI × 2 lần ngày, điều trị trong 14 ngày.
2. Thêm tá dược vào phác đồ bộ 3
Thêm Lactoferin: protein của sữa gắn với sắt
3. Phác đồ điều trị nối tiếp [Sequential therapy]:
[PPI + Amoxicillin 1 g] × 2 lần ngày trong 5 ngày. Ngày thứ 6 ngưng Amoxicillin và thêm vào [Clarithromycin 500 mg và Metronidazole hoặc Tinidazole 500 mg] × 2 lần ngày, điều trị trong 5 ngày tiếp theo.
4. Phác đồ cứu nguy [Rescue therapy] hay phác đồ sử dụng các kháng sinh mới.
Trong trường hợp điều trị thất bại với phác đồ 3 thuốc kinh điển và hoặc kể cả phác đồ 4 thuốc, việc điều trị tiếp theo cần dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Tùy trường hợp cụ thể và hết sức linh hoạt, có sử dụng một loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Rifabutin, và hoặc Furazolidone thay thế Clarithromycin, Amoxicillin hoặc Metronidazole trong các phác đồ 3 thuốc kinh điển.
Những chọn lựa mới làm phác đồ thứ 2 và thứ 3: chọn một trong các phác đồ sau:
+ PPI – levofloxacin - amoxicillin
+ PPI – rifabutin - amoxicillin
+ PPI – rifabutin - levofloxacin
+ PPI - furazolidone - amoxicillin
+ PPI – bismuth - tetracycline - amoxicillin
+ PPI - bismuth- doxycycline – amoxicillin
II. DO DÙNG ASPIRIN, NSAIDs[thuốc kháng viêm non steroid]:
Người già sử dụng nhiều thuốc Aspirin, NSAIDs:Vì bệnh tim mạch, bệnh khớp gia tăng
III. LOÉT DO STRESS [Stress-induced ulcer] trong các trường hợp:
- Đa chấn thương
- Sốc kéo dài
- Suy hô hấp [thở máy]
- Suy thận
- Nhiễm trùng nặng
- Suy gan
- Đại phẫu thuật
- Bỏng nặng
- Căng thẳng, lo âu
+ Dễ bỏ sót, vì đa số không triệu chứng
+ Loét do stress thấy hầu hết ở khoa săn sóc tích cực [ICU]
+ Tần suất 60 - 100%, XHTH nặng 1,5% - 6%.
+ Rất khó điều trị.Tử vong do bệnh chính đi kèm
+ Điều trị tích cực bệnh cơ bản là dự phòng quan trọng nhất
+ 2 yếu tố nguy cơ, cần lưu ý: Suy hố hấp phải thở máy lâu dài >48 giờ , hoặc có rối loạn đông máu
IV. ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐÚNG CÁCH
- Không đủ thời gian :Thời gian tối thiểu dùng kháng sinh 7 ngày
- Không đủ liều lượng
- Không đủ KS:Nếu chỉ dùng 1 kháng sinh, chỉ diệt H.pylori #50%
- Bệnh nhân không tuân thủ đúng điều trị.
V. K DẠ DÀY
- Điều trị loét DD đúng cách vẫn không lành
- Nội soi lại, sinh thiết ,XN :CEA, CA 72-4
- Làm MSCT , MRI
- Hội chẩn BS ngoại khoa
VI. NGUYÊN NHÂN KHÁC:
- Vị trí trú ẩn và dạng không hoạt động của H.P : Ở thân DD, đáy DD khó tiệt trừ [ Boixeda, Atherton]
- Thủng bịt: đau dai dẳng, đau ban đêm…
- Loét tái phát sau mổ
- Loét khổng lồ[d>=10mm],loét xơ chai,loạn sản..
- Bán hẹp môn vị, túi thừa hành tá tràng
- Nghiện thuốc lá
- Chất lượng thuốc kém
- Tình trạng tăng tiết axít : HC Zollinger – Ellison, Đa u nội tiết týp 1, hội chứng Cushing, Tăng canci huyết, Loạn sản tế bào G, U vỏ thuợng thận.
* THẤT BẠI TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM DẠ DÀY
Các nguyên nhân thất bại điều trị viêm dạ dày
I. H.pylori kháng thuốc
II. Chẩn đoán nhầm Non ulcer dyspepsia
- 50% chứng chậm tiêu có H.pylori
- Viêm DD thường được chẩn đoán nhưng mô học không viêm
- Viêm chợt thường thấy triệu chứng chậm tiêu
- 20% Viêm HTT bị chứng chậm tiêu
- Dùng thuốc chống tiết axít không khỏi
III. Nguyên nhân hiếm gặp, khó chữa: Cần giải thích bệnh nhân
- Thuốc chống tiết axit không chữa lành
- Nhiều loại khó chữa: do siêu vi, tự miễn, dị ứng…
- Nhiều thể loại: Viêm dạ dày ác tính, viêm dạ dày lympho bào, viêm do phóng xạ, do tự miễn,do vi trùng khác,siêu vi,vi nấm ,KST…
- Có loại không chữa khỏi: viêm teo, loạn sản…
IV. viêm DD do stress
Căng thẳng, lo âu, lo lắng bệnh tật.: Chữa tâm lý liệu pháp + thuốc dạ dày.
Yếu tố nguy cơ :
1. Đa chấn thương
2. Sốc kéo dài
3. Suy hô hấp [ thở máy ]
4. Suy thận
5. Nhiễm trùng nặng
6. Suy gan
7. Đại phẫu thuật
8. Bỏng nặng
V. PHÂN BIỆT BỆNH KHÁC
1. Viêm gan
- Đau thượng vị, gan to, ấn đau tức,
- Sau chữa viêm DD, vẫn đau.
2. Trào ngược dịch mật, bệnh đường mật.
3. Viêm tụy mạn tính
4. Hội chứng đại tràng kích thích [IBS]
TÓM LẠI NGUYÊN NHÂN CHỮA THẤT BẠI VIÊM LOÉT DDTT
1. Do chẩn đoán
- Chẩn đoán sai
- Nhầm bệnh khác
- Nguyên nhân khó điều trị
- Đánh giá sai nguyên nhân
- Stress
- Khác: sau mổ, túi thừa, HC Zollinger – Ellison…
2. Do điều trỊ
- Vi trùng kháng thuốc
- Tiếp tục dùng NSAID
- Điều trị không đúng cách
- Chất lượng thuốc kém
- BN không tuân thủ điều trị
* CẦN LÀM GÌ KHI ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI ?
1. Với loét DDTT
- Loại trừ K dạ dày
- Ngưng thuốc NSAID
- Xác định H.pylori kháng thuốc
- Dùng Phác đồ mới
2. Với viêm DD
- Loại trừ chứng chậm tiêu không loét [Non ulcer dyspepsia]
- Xác định nguyên nhân, điều trị nguyên nhân
- Phác đồ điều trị viêm DD mạn tính
- Xác định HP và tiệt trừ HP
BS. ĐẶNG SỸ ĐIỂM - Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn
Tài liệu tham khảo
Wolle K, Malfertheiner P. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007
De Bortoli N.Leonardi G.Ciancia E. Am J Gastroenterol 2007: 102: 951- 956.
N D Yeomans J.Naesdal, Alimet Pharmacol Ther 2008, 27 [6] 465 - 472
Tomomitsu Tahara et al, Journal of Gastroenterology, 2008, 43: 2008-21
Peptic ulcer disease, Chapter 287, Harrison 17
Gastrointestinal Disorders, Chapter 15.Current Diagnosis and Treatment 2009
Chang WL, Yang HB,Wu JJ.J.Gastroenterol.Hepatol. 2009 June 24[7], 1155-7
De Bortoli N.Leonardi G.Ciancia E. Am J Gastroenterol 2007: 102: 951- 956.