Tại sao trẻ em bị ung thư gan?

U gan trẻ em

I. Đại cương

- U gan ở trẻ em có thể gặp u lành tính hoặc ác tính

- Đây là loại u thường gặp thứ 3 của các u trong ổ bụng của trẻ em, sau u nguyên bào thần kinh và u Wilms

- Tỷ lệ bị u gan ác tính nguyên phát ở trẻ em mỗi năm là 1-1,5/ 1000000 trẻ

- U gan ác tính chiếm 1,3% tất cả các u ác tính của trẻ em

- U nguyên bào gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là hai loại ung thư thường gặp nhất trong các loại u gan

- Phân loại u gan theo độ ác tính

1. Các u gan lành tính (chiếm 30% các loại u gan) bao gồm :

- U máu gan

- Hemangioendothelioma

- U trung mô gan (Mesenchymal hamartomas)

- U tuyến của tế bào gan

- Tăng sản dạng nốt

2. Các u gan ác tính bao gồm:

- U nguyên bào gan: là ung thư gan hay gặp nhất ở trẻ rm, chiếm 43% các loại u gan.

- Ung thư biểu mô tế bào gan: chiếm 23% các loại ung thư gan

- Một số loại u gan nguyên phát khác như

+ Sarcoma phôi không phân loại

+ Sarcoma đường mật

+ Sarcoma mạch

+ Rhabdoid tumors

II. U gan lành tính

1. U máu gan

- Là u gan lành tính hay gặp nhất ở trẻ em. Chiếm khoảng 16 % tất cả các loại u gan ở trẻ em

- Đa số bệnh được phát hiện trong vòng 6 tháng tuổi

- Được cấu tạo bởi các lớp nội mạc mạch máu. U có thể có một khối u, khu trú ở một vị trí hay nhiều khối u nhỏ lan toả khắp gan.

1.1. Lâm sàng

- Đa số các trường hợp phát hiện tình cờ qua siêu âm ổ bụng

- Trẻ nhỏ thường vào viện vì bụng chướng

- Kèm theo có u máu trên da ở 10 % các trường hợp u máu gan

- Khoảng 50% trẻ nhỏ có biểu hiện suy tim khi phát hiện bệnh

- Những trường hợp u máu gan lớn gây tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu ( Hội chứng Kasabach- Merritt) có thể dẫn đến xuất huyết và suy hô hấp.

- U đơn độc: Thường được phát hiện bằng siêu âm trước sinh, ít khi có triệu chứng, ít khi phối hợp với u máu trên da. Bệnh nhi có thể thiếu máu nhẹ, giảm tiểu cầu nhẹ. Có thể có các dòng thông động tĩnh mạch lớn trong u.

- U nhiều ổ: Có thể không có triệu chứng, thường kết hợp với  máu ngoài da hoặc các nơi khác. Một số trường hợp có thể gây suy tim do các thông động tĩnh mạch lớn trong u.

- U lan toả khắp gan: Các khối u thay thế gần hết nhu mô gan, thường biểu hiện gan to, hội chứng chèn ép khoang ổ bụng và thường kết hợp suy giáp trạng nặng do sản xuất quá mức Iodothyronine đeiodináe type III.

- U máu gan ở trẻ nhũ nhi có thể biểu hiện bằng các triệu chứng nổi bật như suy tim, suy hô hấp và thiếu máu, đôi khi có hội chứng Kasabach- Merritt

1.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng, Chụp cộng hưởng từ ổ bụng phát hiện được vị trí và kích thước của khối u.Phim CT có thuốc cản quang, mẫu hình tăng quang của u rất đặc trưng

+ U < 2 cm: tăng quang đồng nhất ở thì sớm và thì muộn

+ U đường kinhs từ 2- 10 cm ( điển hình) ban đầu tăng uang ở vùng ngoại biên dạng nốt nhỏ hay nhiều nốt ở thì động mạch. Sau đó tăng quang hướng vào trung tâm và lấp đầy ở thì muộn. Sự ngấm đầy thường đồng nhất

+ U > 10 cm: Bắt quang giống như loại điển hình, tuy nhiên ở thì muộn sự ngấm thuốc vào trung tâm không đồng nhất, do thoái hoá nang, sẹo…

- tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có biểu hiện thiếu máu

- Sinh hoá máu: tăng GOT, GPT và Bilirubin

- Hiếm khi có tăng aFP

- Giảm tiểu cầu gợi ý hội chứng Kasabach- Merritt

- Nhược năng tuyến giáp trong các trường hợp u kích thước to. U tiết ra úa nhiều chất Iodothyronine dediodinase type III.

1.3. Điều trị

- U máu gan phát triển tự nhiên qua 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 bắt đầu từ sau sinh tới 12 tháng đầu. U phát triển nhanh chóng. Giai đoạn 2 sau 12 tháng tuổi tới 5-7 tuổi là giai đoạn thoái triển. Giai đoạn cuối cùng khối u được thay thế bởi tổ chức xơ.

- Điều trị phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và kích thước khối u. Đa phần các bệnh nhân u máu gan không cần điều trị. Tuy nhiên khi có biến chứng suy tim, giảm tiểu cầu nặng bệnh nhân cần được điều trị.

-  Một số biện pháp điều trị nội khoa:

+ Liều cao corticosteroids (3-5 mg/ kg/ ngày ) trong 3-5 tuần

+ Lợi tiểu và digoxin trong trường hợp suy tim

+ Propranolon 1mg/kg cho ngày đầu và 2 mg/kg trong những ngày sau

+ α-interferon

+ Một số thuốc khác   như: Aminocaproic Acid, Vincristin, Cyclophosphamide...

- Điều trị can thiệp

+ Làm tắc động mạch gan, Mổ thắt động mạch gan

+ Cắt gan và ghép gan ít khi có chỉ định

2. U trung mô của gan ( Harmatoma )

- Là loại u hiếm gặp, là loại u lành tính thường gặp đứng thứ 2 sau u máu gan,chiếm khoảng 6% các loại u gan

- Bệnh thường được chẩn đoán ở các trẻ dưới 2 tuổi

- Khối u đa số ở thuỳ phải của gan ( 75%), chỉ có 3% có ở cả hai thuỳ

- HTMG có thể phát triển đến kích thước rất lớn, nhưng cũng có thể tự thoái triển

- Đôi khi từ HTMG có thể phát triển thành sarcoma phôi không biệt hoá với biến đổi nhiễm sắc thể hoặc có thể xuất hiện u nguyên bào gan.

2.1. Giải phẫu bệnh:

+ Đại thể: Khối u thường có nhiều nang, kich thước từ vài mm tới >10 cm, không đồng nhất, được lấp đầy bởi các dịch đặc quánh, viền khối u có màu vàng hoặc nâu. Tuy nhiên cũng có thể gặp dạng u đặc hoặc dạng hổn hợp.

+ Vi thể: HTMG được cấu tạo chủ yếu bởi mô đệm trung mô với những cấu trúc đường mật bất thường và các tập hợp tế bào gan.

2.2. Lâm sàng

- Hầu như không có triệu chứng

- Ở trẻ sơ sinh nếu như u kích thước lớn có thể gây ra các triệu chứng do khối u chèn ép như suy tim, suy hô hấp, rối loạn đông máu

- Ở trẻ lớn, phát hiện bụng chướng tăng dần hoặc sờ thấy khối u ổ bụng

- Ngày nay nhiều trường hợp phát hiện được nhờ siêu âm trước sinh

2.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm, CT, MRI cho thấy hình ảnh khối u gan dạng nang lớn, bờ phân múi, chứa nhiều vách hoặc hình ảnh khối đặc chứa các nang nhỏ. Thành phần mô đặc của u bắt quang sau tiêm thuốc cản quang .

2.4. Điều trị

- Điều trị tốt nhất là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn khối u với mép cắt là diện gan lành

- Mở chỏm nang hoặc dẫn lưu nang là biện pháp điều trị không triệt để, có tỉ lệ tái phát và biến chứng cao

3. Tăng sản dạng nốt khu trú và u tuyến tế bào gan

- Là hai loại u hiếm gặp ở trẻ em

3.1.  Tăng sản dạng nốt khu trú

- Tăng sản dạng nốt khu trú thường liên quan với nồng độ estrogen trong cơ thể cao, hay gặp ở trẻ nữ tuổi vị thành niên. Khác với u tuyến tế bào gan, các tác giả cho rằng u không liên quan đến việc sử dụng thuốc tránh thai

- U ít gây triệu chứng.

- Thường gặp dạng nốt đơn độc (80%), có thể có cuống, thường có kích thước lớn lúc chẩn đoán

- Mô bệnh học: là loại u gan lành tính, gồm nhiều mạch máu, các tế bào gan, ống mật, mạch máu và tế bào Kuffer. Thường có sẹo xơ trung tâm với các dải xơ lan toả dạng nan xe ra phía ngoại biên. Các dải xơ tách tổn thương thành các nốt nhỏ, gồm các tế bào gan tăng sinh, chứa các động mạch và ống mật, không có tĩnh mạch trung tâm và hệ cửa

- Trên phim CT

+ Không thuốc cản quang: U có đậm độ thấp, đồng nhất. Có để đồng đậm độ với nhu mô gan. Vùng sẹo trung tâm giảm đậm độ (1/3 các trường hợp)

+ Có thuốc cản quang: U tăng quang sớm, nhanh, đồng nhất ở thì động mạch, ngoại trừ vùng sẹo trung tâm có thể giảm đậm độ. Sau đó u trở nên đồng đậm độ so với nhu mô gan ở thì muộn. Vùng sẹo trung tâm có thể tăng quang ở thì muộn.

- Có thể phải sinh thiết để chẩn đoán

- Điều trị:

+ Tăng sản dạng nốt khu trú của gan lành tính

+ Một số tác giải cho rằng cần lựa chọn phẫu thuật cắt gan để phòng u vỡ tự phát hoặc chảy máu. Tuy nhiên đa phần ủng hộ việc theo dõi bằng siêu âm

4. U tuyến tế bào gan

- U tuyến tế bào gan là u gan lành tính nguyên phát hiếm gặp. U thường gặp ở nữ giới tuổi từ 15- 4 tuổi. Một số tác giả cho rằng u liên uan với việc dùng thuốc tránh thai đường uống. Nguy cơ mắc bệnh tăng theo thời gian và mức độ dùng thuốc, giảm khi không dùng thuốc.

- Thường có triệu chứng lâm sàng do biến chứng xuất huyết hoặc vỡ u.

- Giải phẫu bệnh: U thường đơn độc, có thể có vỏ bao. U chứa các hàng tế bào gan tương đối bình thường nhưng mất đi các cấu trúc xoang của nhu mô gan. Tế bào gan chứa nhiều mỡ, glycogen, có thể có tế bào Kuffer, không có hệ cửa và các ống mật.

- Phim CT

+ Không có thuốc cản quang: U có đậm độ thấp, bờ rõ, không đồng nhất do chảy máu, hoại tử. U cũng có thể có đậm độ cao do mới chảy máu hoặc do lắng đọng Glycogen.

+ Có thuốc cản quang: Thường tăng đậm độ không đồng nhất, nhưng cũng có thể đồng nhất. U thường tăng quang thì động mạch sau đó giảm ở thì tĩnh mạch cửa, trở nên đồng hay giảm đậm độ so với nhu mô gan ở thì muộn

- Điều trị: Phẫu thuật cắt u, vì loại u này có thể gây ra các biến chứng:

+ Vỡ u

+ Xuất huyết

+ Chuyển ác tính thành ung thư biểu mô tế bào gan