Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì năm 2024
|
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: Show
Như vậy: **Từ năm 2021, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB? Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (hiện hành là 60%), cụ thể như sau: - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì: + Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú). + Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú). - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì: + Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 57% chi phí điều trị nội trú). + Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú). - Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì: + Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 60% chi phí điều trị nội trú). + Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú). Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT. **Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng BHYT? Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú. **Người có thẻ BHYT khi đi KCB được hưởng BHYT trong mọi trường hợp? Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau: - Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả. - Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. - Khám sức khỏe. - Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. - Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. - Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. - Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. - Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng. - KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. - KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. - Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. - Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học. Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT. \>>> Xem thêm: Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không? Khám trái tuyến thì bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc không? Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính như thế nào? Sử dụng bảo hiểm y tế trong trường hợp đi cấp cứu trái tuyến được hưởng mức bảo hiểm như thế nào? Thanh Lợi Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected]. Các BV Trung ương được giao nhiệm vụ tập trung điều trị bệnh nặng, triển khai kỹ thuật chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo, không thể tập trung khám và điều trị các bệnh lý thông thường. Ảnh: VGP/HM Đây là khẳng định của bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế tại Hội nghị Đổi mới công tác đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong Dự án Luật BHYT sửa đổi, được tổ chức ngày 1/12 tại Hà Nội. Khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã chỉ còn 14%Theo bà Trang, toàn quốc có gần 10 nghìn trạm y tế xã có khám chữa bệnh BHYT ban đầu. Tuy nhiên, chỉ tính riêng năm 2022, số lượt khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở này chỉ còn chiếm 14%. Trong khi, số lượt khám chữa bệnh nội trú trái tuyến tại tuyến tỉnh tăng cao. Nguyên nhân là do từ ngày 1/1/2016, quy định thông tuyến khám chữa bệnh giữa trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa và bệnh viện tuyến huyện có hiệu lực và từ 1/1/2021, quy định thông tuyến tỉnh trên toàn quốc cũng có hiệu lực đối với người bệnh khám chữa bệnh nội trú. Điều này đã tạo ra nhiều vướng mắc liên quan đến tuyến, vượt tuyến, chuyển tuyến, gây tình trạng quá tải trở lại đối với tuyến trên và giảm tỷ lệ khám chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở. Lãnh đạo Vụ Bảo hiểm y tế cũng nhấn mạnh, việc đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, quy định phân tuyến chuyên môn, chuyển tuyến và giấy chuyển tuyến có ý nghĩa quan trọng, góp phần bảo đảm ổn định, cân đối và bền vững hệ thống khám chữa bệnh cũng như công tác khám chữa bệnh. Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện có phát sinh một số vướng mắc, bất cập như: quy định đăng ký khám chữa bệnh ban đầu còn nặng về hành chính, chưa thuận lợi cho người bệnh khi đi khám chữa bệnh tại cơ sở khác ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn, dẫn tới ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh. Thủ tục chuyển tuyến, cấp giấy chuyển tuyến cũng là những vấn đề còn gây phiền hà cho người bệnh, thậm chí có trường hợp phát sinh tiêu cực, xin cho, giữ bệnh nhân lại, không cho chuyển tuyến, gây bức xúc. Những vướng mắc, bất cập trên đặt ra những câu hỏi về việc có giữ các tuyến cơ sở y tế như hiện nay hay không cần giữ tuyến, bỏ giấy chuyển tuyến hay tiếp tục giữ giấy chuyển tuyến, có nên thông tuyến lên đến tuyến Trung ương?… Không thể thông tuyến Trung ương"Với điều kiện hiện nay, chúng ta không thể thông tuyến đến tuyến Trung ương và không thể bỏ quy định về chuyển tuyến vì sẽ gây quá tải, áp lực dồn lên tuyến Trung ương, gây xáo trộn hệ thống khám chữa bệnh trên cả nước, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị bệnh nhân và mất cân đối Quỹ BHYT", bà Trần Thị Trang khẳng định. Đại diện Bộ Y tế phân tích, các cơ sở y tế tuyến Trung ương được giao chức năng tuyến cuối, tập trung điều trị bệnh nặng, triển khai kỹ thuật chuyên sâu, nghiên cứu khoa học, đào tạo nên không thể tập trung vào khám và điều trị các bệnh lý thông thường, chăm sóc ban đầu. Việc quá tải bệnh viện cũng sẽ có nguy cơ gây sai sót, tai biến, giảm chất lượng và hiệu quả điều trị, ảnh hưởng đến người bệnh. Là một trong những bệnh viện hạng đặc biệt lớn nhất miền Bắc, ông Vũ Văn Giáp, Phó Giám đốc BV Bạch Mai cũng chia sẻ, việc duy trì mô hình khám chữa bệnh BHYT như hiện nay đóng vai trò rất quan trọng, sẽ đảm bảo việc phát triển bền vững của hệ thống y tế. Các nước trên thế giới hiện nay cũng đang triển khai và duy trì theo mô hình này. Người bệnh sẽ đến khám trước tiên tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc các bác sĩ gia đình, để được phát hiện, đánh giá sơ bộ ban đầu về sức khoẻ. Từ đó, tuỳ theo mức độ bệnh, loại bệnh tật, nếu vượt quá khả năng thì bệnh nhân sẽ được chuyển lên tuyến trên. Chỉ trường hợp cấp cứu có thể đến cơ sở y tế gần nhất mà không phân biệt tuyến. "Nếu không duy trì mô hình khám chữa bệnh BHYT thì sẽ gây quá tải không cần thiết tại tuyến Trung ương. Tất cả bệnh nhân sẽ lên thẳng tuyến Trung ương, tuyến cơ sở sẽ không có cơ hội được chăm sóc người dân, đồng thời gây tốn kém cho người bệnh từ nhiều chi phí như di chuyển, thời gian đến các chi phí khám chữa bệnh khác không cần thiết…", lãnh đạo BV Bạch Mai cho biết. Kiến nghị đồng bộ các giải phápĐể giải quyết những bất cập trên, bà Trần Thị Trang cho rằng, cần phải có những đổi mới, cải thiện các quy định pháp luật và trong tổ chức thực hiện, cũng như các quy đinh về vấn đề phân tuyến, chuyển tuyến, để giảm tối đa phiền hà cho người bệnh. Những đổi mới này phải sát với thực tiễn và chuyên môn kỹ thuật và đáp ứng được yêu cầu cân đối, chi trả quỹ BHYT. Theo đó, Bộ Y tế đang kiến nghị đồng bộ các giải pháp. Thứ nhất, sửa đổi các quy định pháp luật về vấn đề đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, vấn đề chuyển tuyến. Ví dụ, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở tuyến huyện, xã, phạm vi chi trả được mở rộng, bao gồm mở rộng danh mục thuốc, quản lý sức khỏe và thông tin của người dân và được BHYT chi trả 100%. Tuy nhiên, nếu người bệnh lên tuyến trên khám chữa bệnh ban đầu thì sẽ không được hưởng các dịch vụ như này. Thứ hai, mở rộng, thu hút nhân lực chất lượng và đầu tư, tăng cường cho y tế cơ sở cả về vật chất và nguồn nhân lực. Hiện nay, ngành y tế đang trình Chính phủ ban hành Nghị đinh về vấn đề phụ cấp ưu đãi đặc biệt cho y tế cơ sở. Thứ ba, trong tổ chức thực hiện, cần có cơ chế tạo thuận lợi trong việc cấp giấy chuyển tuyến cho người bệnh. Việc này cần được số hóa, sẽ giúp thuận tiện giữa các cơ sở y tế trong việc quản lý sức khỏe người dân. Tính đến nay, sau 15 năm ban hành Luật BHYT, tỷ lệ bao phủ BHYT ở nước ta đã đạt gần 91 triệu người, với khoảng 92% dân số; số lượt khám chữa bệnh BHYT gia tăng với 150,5 triệu lượt năm 2022 và quyền lợi của người tham gia BHYT cũng được mở rộng. Mỗi năm, quỹ BHYT chi khoảng hơn 110 nghìn tỷ đồng cho khám chữa bệnh. Nguồn kinh phí do quỹ BHYT chi trả cho chi phí khám chữa bệnh đang chiếm tỷ trọng lớn trong nguồn thu của bệnh viện. Bảo hiểm y tế khác tính được hưởng bao nhiêu?Như vậy, theo quy định mới tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 thì người dân có thẻ BHYT khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được thanh toán mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, 60% chi phí điều nội trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú tại các bệnh viện ... Bảo hiểm y tế được giảm bao nhiêu phần trăm?- Từ năm 2021, Theo quy định tại Luật sửa đổi Luật BHYT, người có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí điều trị. Tức là người khám bệnh sẽ được bảo hiểm chi trả toàn bộ 100% chi phí điều trị nội trú, áp dụng trong phạm vi cả nước. Có bảo hiểm y tế khám ở đâu cũng được?Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh. Khám bệnh đúng tuyến là như thế nào?Có thể hiểu, BHYT đúng tuyến là trường hợp người có thẻ BHYT đến khám, chữa bệnh đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký,... |
