Beta viên màu hồng hình trái tim là thuốc gì
|
Trong điều trị tăng huyết áp, khi kết hợp hai thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau giúp tác động vào nhiều đích khác nhau trong cơ chế sinh lý bệnh của tăng huyết áp. Đồng thời, tác dụng hạ áp thu được có thể tốt hơn 2 đến 5 lần so với dùng đơn trị. Nghiên cứu đã chỉ ra nếu tăng liều đơn trị có thể làm giảm biến cố mạch vành 29%, biến cố mạch máu não 40% nhưng nếu sử dụng phác đồ phối hợp thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau có thể giúp giảm biến cố mạch vành tới 40% và biến cố mạch máu não 54% [3]. Vì vậy, sử dụng liệu pháp phối hợp cho hiệu quả bảo vệ các cơ quan đích tốt hơn là so với việc dùng đơn trị liệu và tăng liều [3]. Các lợi điểm của phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp có thể kể đến được liệt kê trong Bảng 1. Bảng 1. Lợi điểm của phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 1 Giảm các chỉ số huyết áp tốt hơn so với đơn trị liệu 2 Giảm tác dụng phụ
3 Ức chế đồng thời nhiều bước trong cơ chế bệnh sinh gây tăng huyết áp 4 Kiểm soát huyết áp nhanh hơn 5 Phối hợp có thể mang lại một số tác dụng độc lập với tác dụng gây hạ huyết áp như tác dụng chống viêm, tác động chuyển hóa 6 Điều biến đối nghịch nhau như:
2. Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp? Hiện nay, có rất nhiều các nhóm thuốc khác nhau để các bác sỹ lựa chọn trong quản lý tăng huyết áp, tất cả các thuốc này nhìn chung đều an toàn, hiệu quả và đã được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, có ít các nghiên cứu chứng minh về tính an toàn, hiệu quả của các kiểu phối hợp thuốc tăng huyết áp khác nhau trong quản lý tăng huyết áp. Các phối hợp được khuyến cáo và không được khuyến cáo được trình bày trong Bảng 2. Ở hầu hết bệnh nhân, các loại thuốc nên được lựa chọn trong số ba nhóm ưu tiên: thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể ARB, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazide (lý tưởng là thuốc lợi tiểu giống thiazide hơn là thuốc lợi tiểu loại thiazide) [2]. Sự kết hợp của một chất ức chế men chuyển (hoặc ARB) với một thuốc lợi tiểu thiazide là một lựa chọn hợp lý, đặc biệt là ở những bệnh nhân có điều kiện có thể được hưởng lợi từ một thuốc lợi tiểu thiazide (như phù, loãng xương, sỏi thận canxi với tăng calci niệu) [2]. Ngoài ra, phối hợp thuốc chẹn kênh calci với thuốc ức chế hệ RAS cũng đã được chứng minh an toàn và hiệu quả trong quản lý tăng huyết áp. Bảng 2. Các kiểu phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp Phối hợp được khuyến cáo Phối hợp không được khuyến cáo Thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế hệ RAS [2,3] Hai thuốc cùng ức chế hệ RAS do liên quan đến biến cố tim mạch và bất lợi trên thận [2,3] Thuốc ức chế hệ RAS thuốc chẹn kênh calci [2,3] Thuốc lợi tiểu với thuốc chẹn beta (dẫn tới tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường typ 2 như đã chỉ ra trong nghiên cứu ASCOT) [2,3] Thuốc chẹn beta với thuốc chẹn kênh calci [2,3] Thuốc chẹn beta với thuốc chẹn kênh calci nhóm non-dihydropyridin (dẫn tới nguy cơ chậm nhịp tim và/hoặc block nhĩ thất cao hơn) [2,3] Thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazide cũng là một lựa chọn hợp lý [2,3] Thuốc chẹn alpha và một chất ức chế adrenergic trung ương nên tránh, vì có thể dẫn đến hạ huyết áp thế đứng [2,3]. Một số bằng chứng lâm sàng trên huyết áp khi phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp được trình bày trong Bảng 3. Bảng 3. Bằng chứng lâm sàng về tác dụng trên huyết áp Thử nghiệm ACCOMPLISH - Thực hiện trên 11.462 bệnh nhân - Phối hợp chẹn kênh calci và ACEI vượt trội so với ACEI phối hợp hydroclothiazid trong giảm các biến cố tim mạch, mạch máu não và thận mặc dù mức độ giảm HATT và HATTr là tương đương (0,9 mmHg với HATT và 1,1 mmHg với HATTr) [2] Thử nghiệm ONTARGET - Thực hiện trên 25.620 bệnh nhân - Phối hợp telmisartan và ramipril tăng đáng kể nguy cơ thẩm tách máu, tăng Scr 2 lần và giảm GFR nhiều hơn so với sử dụng đơn độc ramipril hoặc telmisartan. Từ đó là cơ sở đưa ra khuyến cáo không phối hợp các thuốc ức chế hệ RAS. Thử nghiệm ALTITUDE - Thực hiện trên 8.561 bệnh nhân - Phối hợp aliskiren với điều trị chuẩn (bao gồm thuốc ức chế hệ RAS) trên bệnh nhân hậu nhồi máu nguy cơ cao làm tăng các biến cố bất lợi mà không giúp giảm thêm tình trạng tái cấu trúc thất trái. Từ đó là cơ sở đưa ra khuyến cáo không phối hợp aliskirin với ACEI hoặc ARB. Thử nghiệm PARAMETER - Thực hiện trên 454 bệnh nhân cao tuổi - Phối hợp sacubitril với valsartan giúp hạ huyết áp vượt trội hơn so với olmesartan. 3. Các khuyến cáo hiện hành về phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp? Theo Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu âu ESC năm 2021 khuyến cáo: “Điều trị ban đầu với sự kết hợp của hai loại thuốc nên được coi là chăm sóc chuẩn cho tăng huyết áp”. Ngoại lệ là những bệnh nhân có huyết áp cơ bản gần với huyết áp mục tiêu, những người có thể đạt được mục tiêu đó bằng một loại thuốc duy nhất, hoặc những bệnh nhân rất già (>80 tuổi) hoặc những bệnh nhân yếu có thể dễ dàng dung nạp việc giảm huyết áp ở mức độ nhẹ nhàng hơn. Liệu pháp kết hợp ban đầu, ngay cả liệu pháp kết hợp liều thấp, có hiệu quả hơn trong việc hạ huyết áp so với đơn trị liệu và sẽ làm giảm huyết áp nhanh hơn đồng thời không làm tăng nguy cơ tác dụng phụ. Bắt đầu điều trị bằng hai loại thuốc cũng sẽ giúp khắc phục tình trạng “quán tính điều trị” trong đó bệnh nhân có xu hướng tiếp tục dùng một loại thuốc lâu dài mặc dù kiểm soát huyết áp không đầy đủ [1]. Hình 1. Các bước lựa chọn phác đồ điều trị tăng huyết áp Chiến lược một viên thuốc để điều trị tăng huyết áp: Tuân thủ kém thuốc hạ huyết áp là nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ kiểm soát huyết áp kém và liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc [2] do vậy liệu pháp kết hợp một viên thuốc (nếu có) là chiến lược được ưu tiên. Chiến lược này sẽ kiểm soát huyết áp ở hầu hết bệnh nhân, cải thiện tuân thủ, giảm gánh nặng dùng thuốc trên bệnh nhân, có thể cải thiện tỷ lệ kiểm soát huyết áp mà không tăng tác dụng phụ, tạo điều kiện cho lịch trịch dùng thuốc đơn giản hơn và có thể giúp giảm chi phí. Tuy nhiên, sử dụng chế phẩm phối hợp cố định liều cũng có nhược điểm là khó khăn điều chỉnh liều của từng thành phần [1,3]. Các bước điều trị bằng thuốc được khuyến nghị: Năm nhóm điều trị bằng thuốc hạ huyết áp chính đã cho thấy lợi ích trong việc giảm các biến cố tim mạch; thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi (CCB) và thuốc lợi tiểu giống thiazide hoặc thiazi [1,2]. Kết hợp ACEI hoặc ARB với CCB hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazid/thiazid (trong đó lợi tiểu giống thiazid được ưu tiên hơn, như indapamid, hlorthalidon) là liệu pháp ban đầu được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp [1,2]. Đối với những người điều trị đòi hỏi phải tăng lên ba loại thuốc, nên sử dụng kết hợp thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB với CCB và thuốc lợi tiểu giống thiazid/thiazid. Thuốc chẹn beta nên được sử dụng khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, hoặc thay thế cho thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin ở phụ nữ có khả năng sinh con) [1]. Không khuyến cáo kết hợp thuốc ức chế men chuyển và ARB vì không có lợi ích bổ sung về kết quả và tăng nguy cơ gây hạ áp [1,2]. Nếu huyết áp vẫn không được kiểm soát mặc dù sử dụng hai loại thuốc hạ huyết áp, khuyến cáo nên điều trị bằng thuốc ACEI hoặc ARB kết hợp với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài và thuốc lợi tiểu giống thiazide (ưu tiên chlorthalidon). Nếu thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài không được dung nạp do sưng chân, có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi không dihydropyridin (ví dụ: verapamil hoặc diltiazem) để thay thế. Nếu thuốc lợi tiểu giống thiazide không được dung nạp hoặc chống chỉ định, có thể sử dụng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (ví dụ: spironolacton hoặc eplerenon) [2,3]. Liều dùng và cách dùng của các thuốc dạng phối hợp: Phần lớn các thuốc dạng phối hợp thường có nhiều các dạng phối hợp liều khác nhau của đơn thành phần và khuyến cáo sử dụng 1 lần/ngày [4,5]. Một số thuốc còn khuyến cáo dùng 1 viên/ngày. Khi cần hạ huyết áp mạnh hơn có thể chuyển sang dạng phối hợp liều cao hơn [5]. Nhưng qua khảo sát việc kê đơn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ngoại trú trong tháng 5, chúng tôi nhận thấy vẫn còn xuất hiện các đơn kê và chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc dạng phối hợp ngày 2 lần, mỗi lần 1 viên. Cụ thể có 2/40 đơn kê Exforge 5/80 và 37/119 đối với Twynsta 40/5 kê 2 viên/ngày chia 2 lần trong khi thuốc vẫn có dạng phối hợp 80/5. Việc kê đơn này vừa không hợp lý về cách dùng của thuốc, đồng thời làm tăng chi phí lên gấp đôi bởi 2 hàm lượng của thuốc có giá gần như nhau. Cá biệt vẫn có 1 đơn trong tổng 41 đơn kê Twynsta 80/5 2 viên/ngày, trong khi khuyến cáo liều tối đa của thuốc là 80/10 [5]. 4. Danh mục các thuốc phối hợp điều trị tăng huyết áp đang có tại Khoa dược Bệnh viện TƯQĐ 108 Bảng 4. Danh mục các dạng phối hợp đang có tại bệnh viện TWQĐ 108 Phối hợp Phối hợp Liều thấp Liều trung bình Liều cao Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc lợi tiểu thiazide Bisoprolol + hydrochlorothiazide Bisoplus HCT 5mg/12,5mg - - Enalapril-hydrochlorothiazide - Enaboston (10/25mg) Enalapril HCTZ (20mg/12,5mg) Lisinopril-hydrochlorothiazide - Doritril – H (20mg/12,5mg) - Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine Perindopril-amlodipine Viacoram (3,5mg/2,5mg) Amlessa (4mg/5mg) Coveram(5mg/5mg) Viacoram (7mg/5mg) Amlessa (8mg/5mg) Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) và thuốc lợi tiểu thiazide Candesartan-hydrochlorothiazide Acantan HTZ 8mg/12,5mg - - Irbesartan-hydrochlorothiazide Irzinex Plus (150mg/12.5mg) - Midanefo (300mg/25mg) Losartan-hydrochlorothiazide Lorista HCT (50mg/12,5mg) - Lorista HD (100mg/25mg) Telmisartan-hydrochlorothiazide Actelsar HCT, Mibetel HCT (40mg/12,5mg) Pretension (80mg/12,5mg) Tolucombi (80mg/25mg) Valsartan-hydrochlorothiazide Co-Diovan, Ocedio, SaviValsartan Plus (80/12,5mg) - - Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB) và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine Amlodipine + valsartan Exforge, Hyvalor (10mg/160mg) - - Amlodipine + telmisartan Twynsta (5mg/40mg) Twynsta (5mg/80mg) Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB), thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu Amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide Exforge HCT 5mg/160mg/12,5mg - Exforge HCT 10mg/160mg/12,5mg Biên soạn: DS. Đặng Thị Thuỷ Tài liệu tham khảo: 1. ESC (2021), ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2. Johannes FE Mann, John M Flack (2022), Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension, www.uptodate.com 3. Carolina Guerrero-García, Alberto Francisco Rubio-Guerra (2018), Combination therapy in the treatment of hypertension. |
